Болезни сердечно-сосудистой системы.

5.1.1. Ревматизм (ревматическая лихорадка, болезнь Сокольского-Буйо) – системное воспалительное заболевание соединительной ткани с преимущественной локализацией процесса в сердечно-сосудистой системе, развивающееся в связи с острой инфекцией (b-гемолитический стрептококк группы А), с поражением сердца (кардит), суставов (артрит), реже центральной нервной системы (малая хорея), подкожной клетчатки (узелки) и сосудистой стенки (васкулит, кольцевидная эритема).

Этиология и патогенез. В развитии ревматизма ведущая роль принадлежит очаговой стрептококковой инфекции верхних дыхательных путей (ангина, хронический тонзиллит, синусит и т.п.). Эпидемиологическое значение имеют ингаляционные заражения стрептококками в организованных коллективах.

Клиническая картина. В развитии ревматизма выделяется три периода. Первый период длится 2-4 недели после перенесенной стрептококковой инфекции, протекает, как правило, бессимптомно. Второй период характеризуется полиартритом, кардитом или другими проявлениями ревматизма с той или иной выраженностью активности процесса. Третий период проявляется признаками возвратного ревматизма на фоне формирующегося (сформированного) порока сердца и развития сердечной недостаточности.

Основные клинические проявления: кардит, полиартрит, поражение легких, почек, печени вследствие ревматического васкулита, серозных оболочек, кожи (кольцевидная эритема, подкожные узелки), центральной нервной системы (малая хорея).

Первичный ревмокардит характеризуется одышкой, кардиалгиями, тахикардией и нарушениями сердечного ритма, ортопноэ, акроцианозом, потливостью, расширением границ сердца, ослаблением I тона и систолическим шумом над верхушкой, появлением ритма галопа, застойных хрипов в легких, гепатомегалии, периферических отеков. При вовлечении в процесс сердечной сорочки может выслушиваться шум трения перикарда. Возвратный ревмокардит характеризуется теми же симптомами, что и первичный, но обычно в сочетании с признаками сформировавшегося порока сердца.

Различают три степени тяжести ревмокардита. Тяжелая степень характеризуется диффузным поражением всех оболочек сердца (панкардит), симптомы кардита выражены ярко, границы сердца значительно расширены, имеется недостаточность кровообращения. Средняя степень тяжести ревмокардита характеризуется отчетливой картиной поражения миокарда, признаки недостаточности кровообращения выражены умеренно. Легкая степень ревмокардита проявляется неяркой клинической картиной кардита, отсутствием симптомов сердечной недостаточности. К инструментальным методам диагностики ревмокардита относятся электрокардиография (нарушения ритма сердца и проводимости), эхокардиография (дилатация полостей сердца, снижение сократительной способности миокарда, поражение клапанного аппарата), рентгенография (увеличение размеров сердца).

Полиартрит отличается мигрирующим поражением крупных суставов, для которого характерен быстрый купирующий эффект нестероидных противовоспалительных препаратов, отсутствие остаточных суставных явлений.

Хорея проявляется непроизвольными подергиваниями мимических мышц, эмоциональной лабильностью. Кольцевидная эритема – это рецидивирующее высыпание розового цвета в области туловища, конечностей. Подкожные узелки представляют собой округлые плотные образования величиной с горошину в области разгибательной поверхности суставов.

При диагностике ревматизма используются следующие признаки.

Большие критерии: кардит, полиартрит, хорея, кольцевидная эритема, подкожные ревматические узелки. Малые признаки: а) клинические – артралгии, лихорадка; б) лабораторно-инструментальные – повышение острофазовых показателей (СОЭ, С-реактивный белок, сиаловая кислота, фибриноген), удлинение интервала P-R. Данные, подтверждающие предшествующую А-стрептококковую инфекцию: позитивная А-стрептококковая культура, выделенная из зева, или положительный тест быстрого определения А-стрептококкового антигена; повышенные титры противострептококковых антител (АСЛ-О, АСК, АСГ).

Течение ревматизма может быть острым, подострым, непрерывно рецидивирующим, затяжным и латентным. Степень активности заболевания (I – минимальная, II – умеренная, III – максимальная) оценивается по выраженности клинических проявлений (главным образом по степени поражения сердечно-сосудистой системы) и данным лабораторных показателей.