Гипертоническая болезнь. Симптоматические гипертензии.

Гипертоническая болезнь (ГБ) представляет собой заболевание, обусловленное расстройством системы регуляции кровообращения, существенным проявлением которого становится повышение артериального давления.

Различают три стадии (степени тяжести) ГБ. При ГБ 1 стадии повышенное артериальное давление нормализуется с использованием медикаментозных средств, отсутствуют признаки поражения органов-мишеней (сердце, головной мозг, почки, сетчатка глаз). При ГБ 2 стадии имеются признаки вовлечения в процесс органов-мишеней – гипертрофия левого желудочка сердца, дисциркуляторные нарушения мозгового кровообращения, гипертоническая ретинопатия, умеренные изменения мочевого осадка. При ГБ 3 стадии имеют место признаки органического поражения органов-мишеней (перенесенный инфаркт миокарда, острые нарушения мозгового кровообращения, хроническая почечная недостаточность, кровоизлияния в сетчатку глаз).

При осложнённых формах различают три варианта развития ГБ: кардиальный (в том числе коронарный), церебральный и почечный, а также смешанный (например, церебро-кардиальный).

Симптоматические гипертензии - это разнородная группа заболеваний, при которых вторичный синдром артериальной гипертензии, составляющий основной стержень клинического симптомокомплекса, выявляется раньше и отчётливее, чем другие признаки болезни. Различают почечные (реноваскулярные, паренхиматозные), эндокринные (первичный гиперальдостеронизм, феохромоцитома, синдром Кушинга) и некоторые другие варианты симптоматических гипертензий.

Клиника. В клинической картине гипертонической болезни отмечаются жалобы на головные боли, кардиалгии, нарушения сна, возникающие на фоне повышения артериального давления. По мере прогрессирования заболевания и стабилизации АД на высоких цифрах к вышеперечисленным симптомам присоединяются периодически развивающиеся гипертонические кризы.

Выделяют два типа гипертонических кризов. Кризы I типа связанные с выбросом в кровь адреналина, более характерны для ранних стадий заболевания, и кризы II типа, обусловленные выбросом норадреналина, встречающиеся в преимущественно в поздних стадиях гипертонической болезни. Значительно реже развивается судорожный вариант гипертонического криза, сопровождающийся потерей сознания, клоническими и тоническими судорогами.

Лечение. Медикаментозная терапия гипертонической болезни осуществляется по ступенчатой схеме.

При ГБ 1 стадии проводится монотерапия диуретиками гипотиазид 25 мг, арифон 2, 5 мг или бринальдикс 20 иг по 1-2 табл в сутки и др., бета-адреноблокаторами (беаксолол 20 мг 1 таб в сутки, атенолол 50 мг 1-2 раза в сутки, метопролол 50 мг 1-2 табл в сутки).

При ГБ 2 стадии используется моно- и комбинированная терапия антагонистами кальция (коринфар-ретард, кордипин-ретард по 20 мг 2 раза в сутки и др.), ингибиторами ангиотензин-превращающего фермента (АПФ) (каптоприл 50 мг, эналаприл 5 мг по 1 табл 2 раза в сутки и др.).

Лечение ГБ 3 стадии комбинированное, в значительной степени зависит от локализации и степени поражения органов-мишеней.

Лечение ГБ строго индивидуализированое. Назначается терапия с минимальных доз препарата. Эффект оценивается через 1-2 недели. При необходимости доза препарата увеличивается или назначают комбинации препаратов. Рекомендуются следующие комбинации:

- бета-адреноблокатор + диуретик;

- ингибитор АПФ + диуретик;

- ингибитор АПФ + антагонист кальция.

Следует добиваться плавного снижения артериального давления, с последующим назначением поддерживающей дозы препарата. Гипертонический криз требует введения средств, быстро снижающих уровень АД.

Первая врачебная помощь: строгий постельный режим, ограничение двигательной активности. При развитии нейровегетативной формы криза (или I тип) используют: - клофелин 0.15 мг (1 табл по 0.15 мг), затем через 1 час 0.075 мг (0.5 таб.) вместе с - нифедипином - 10 мг (1 таб.) сублингвально. При водно-солевой форме (II тип): - фуросемид (лазикс) - 40-80 мг в/в струйно; - в сочетании с апрессином - по 10-25 мг в таб. 2-4 раза в день с постепенным увеличением дозы по 0.1-0.2 г в день (в 4 приема); - или в сочетании с нифедипином - по 10-20 мг 3 раза в сутки; - или в сочетании с клофелином - по 0.075 мг 2-3 раза в сутки.

Квалифицированная и специализированная медицинская помощь: строгий постельный режим с последующим постепенным его расширением. При кризах 1 типа: - 1 мл 0, 01% р-ра клофелина в/в; лабеталол - повторные болюсные в/в вливания по 40 мг через каждые 10 мин; можно в/в капельно 200 мг на 200 мл изотонического р-ра натрия хлорида со скоростью 1-2 мг/мин (20-40 кап/мин).

При II типе: -лазикс (фуросемид) - 40-80 мг в/в струйно; в сочетании с апрессином (непрессолом) - 25 мг в/в капельно в 250 мл изотонического раствора натрия хлорида или 55 р-ра глюкозы; - и нифедипином - по 10-20 мг сублингвально; - или клофелин - в/в или в/м 1.0 мл; При недостаточном эффекте дополнительно: ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента каптоприл (капотен)- по 25-50 мг в табл внутрь.

В случае развития судорожного синдрома: - диазепам (седуксен, реланиум)- 5 мг (2 мл) в/в струйно медленно, с последующим введением по 2, 5 мг (1 мл) каждые 2-3 часа; сульфат магния - 10-20 мл 25 % р-ра в/в или в/м.

Для экстренного снижения АД: - нитропруссид натрия - 50 мг в 250 мл только 5% р-ра глюкозы в/в капельно, начиная с 0.5 мкг/кг/мин (10 мл/час = 3-4 кап/мин), далее со средней скоростью 1-3 мкг/кг/мин (20-60 мл/час = 6-20 кап/мин). Максимальная скорость введения 10 мкг/кг/мин (200 мл/мин = 60 кап/мин); диазоксид (гиперстат) - 75 мг (5 мл), в/в струйно, при отсутствии эффекта через 5-10 мин в дозе 100 мг с повторным введением через 5-10 мин (но не более 600 мг); возможно введение триметафана (арфонада) - только в/в капельно 250 мг в 250 мл изотонического р-ра нартия хлорида со скоростью 1 мг/мин (20 кап/мин), но не более 6 мг/мин (120 кап/мин).

После купирования гипертонического криза производится подбор постоянной гипотензивной терапии по ступенчатой схеме.