Пороки сердца

К порокам сердца относят врождённые или приобретённые органические дефекты самого сердца или отходящих от него артериальных стволов, нарушающие гемодинамику за счёт возникновения регургитации (недостаточность клапанов), резкого сужения атриовентрикулярных отверстий или путей оттока (стенозы), или образования патологического сброса (незаращение или разрыв межжелудочковой перегородки, открытый боталлов проток или межпредсердное овальное отверстие, транспозиция или соустья отходящих от сердца стволов). В настоящее время сочетанными пороками называют разноимённые дефекты одного клапана (недостаточность и стеноз). комбинированными- пороки разных клапанов.

Этиология и патогенез. Наиболее распространены приобретённые пороки ревматической этиологии. Как правило, поражается изолированно или преимущественно митральный клапан, но возможно избирательное поражение клапанов аорты. Нередко вначале формируется недостаточность, позднее стенозы, которые у большинства больных приобретают решающее гемодинамическое значение. Своевременная комиссуротомия у таких больных обычно восстанавливает достаточный уровень кровообращения. Причиной возникновения недостаточности аортальных клапанов кроме ревматизма бывают инфекционный эндокардит, атеросклероз, сифилис.

Диагностика. Надёжным методом диагностики приобретенных пороков сердца в типичных случаях является физикальное исследование больного. При недостаточности митрального клапана выслушивается систолический шум, хорошо проводимый латеральнее левой границы сердца, ослабление 1 тона на верхушке, акцент 2 тона на лёгочной артерии.

При стенозе левого атриовентрикулярного отверстия возникает пресистолическое дрожание и характерная “мелодия”: хлопающий 1 тон и пресистолический шум на верхушке сердца, акцент и раздвоение 2 тона (за счёт тона открытия митрального клапана) на лёгочной артерии. При частом осложнении этого порока- мерцательной аритмии - пресистолический шум исчезает, сменяясь коротким протодиастолическим.

Недостаточность аортального клапана приводит к появлению длинного, не исчезающего при функциональных пробах диастолического шума с эпицентром в 3 межреберье слева. Он слышен и на аорте, где ослаблен 2 тон, но лучше проводится к верхушке; 1 тон на верхушке сердца ослаблен; иногда возникает пресистолический шум Флинта, который может ошибочно приниматься за признак органического митрального стеноза, или систолический шум относительной митральной недостаточности («митрализация»).

При стенозе аорты определяются систолическое дрожание у рукоятки грудины, грубый, хорошо проводимый по аорте и её ветвям систолический шум, резкое ослабление 2 тона на аорте. Верхушечный толчок при аортальных пороках усилен, смещён влево и вниз.

В диагностике аортальных пороков большое значение имеют периферические симптомы: при недостаточности - “пляска каротид”, быстрый высокий пульс, повышение систолического и снижение (иногда до нуля) показателей диастолического давления, двойной шум Дюрозье на бедренных артериях, капиллярный пульс и др.; при стенозе - медленный низкий пульс, снижение пульсового давления. При пороках сердца наступают характерные изменения в размерах полостей и конфигурации сердца. Это делает полезной информацию, получаемую при перкуссии и рентгеноскопии. Гипертрофию соответствующих отделов сердца подтверждает электрокардиография. Уточнить временную характеристику физикальных феноменов позволяет фонокардиография.

Тактика лечения врождённых и приобретённых пороков сердца определяется в первую очередь состоянием компенсации кровообращения, осложнениями при данном пороке сердца (например, наличием мерцательной аритмии) и сопутствующими заболеваниями.

Решающими показаниями для госпитализации при пороках сердца являются недостаточность кровообращения и аритмии, приводящие к нарушениям гемодинамики. Кроме того, при пороках ревматического или инфекционного происхождения показанием для госпитализации является активность основного процесса.

Первая врачебная помощь: направление в омедб или госпиталь, лечение недостаточности кровообращения (см.5.1.11).

Квалифицированная и специализированная медицинская помощь: режим постельный в начале госпитализации, в последующем расширение активности в соответствии с функциональными пробами, лечение недостаточности кровообращения (см. 5.1.11), ревматизма (см. 5.1.1), аритмий (см. 5.1.10).