Объем помощи на этапах медицинской эвакуации.

Тяжесть состояния пострадавших в ранние сроки после травмы определяется наличием ожогового шока, термохимическим поражением дыхательных путей или многофакторным поражением (МПТ), что обуславливает необходимость неотложной помощи. Для эффективного ее оказания решающее значение имеет распределение пострадавших по степени тяжести, которое включает:

1) легкообожженных с поверхностными ожогами II – IIIа степени до 10% поверхности тела;

2) обожженных срежней степени тяжести:

- пострадавшие с поверхностными ожогами II – IIIа степени от 11% до 30% поверхности тела или с глубокими ожогами IIIб – IV степени на площади до 10% поверхности тела.

3) тяжелообоженных – у которых глубокие ожоги занимают больше 10% поверхности тела, а поверхностные (II – IIIа степени) больше 30%;

4) обоженные крайне тяжелой степени с глубокими ожогами больше 40% поверхности тела.

Наиболее тяжело протекают многофакторные поражения: сочетание ожогов кожи с поражением органов дыхания, отравлением токсическими продуктами горения и общим перегреванием организма. Первый период ОБ у таких пострадавших протекает с более выраженной гиповолемией, гемоконцентрацией, тяжелыми расстройствами дыхания, утратой сознания, олиго- анурией; возможно развитие теплового коллапса. Уже в ранние сроки возникает коматозное состояние и наступает летальный исход. Все пострадавшие многофакторными термическими поражениями относятся к обоженным крайне тяжелой степени.

Первая и доврачебная помощь. Само- и взаимопомощь заключается в как можно более быстрым прекращении воздействия термического фактора (срывание горящего обмундирования, обливание холодной водой, засыпание снегом, песком и т.п.). По возможности охлаждение пораженных участков в течение 5-10 мин холодной водой, снегом. Вводятся обезболивающие средства.

Транспортировка тяжелообоженных осуществляется на носилках на непораженных участках кожи. Транспортная иммобилизация при ТО не требуется. В первую очередь эвакуации подлежат пострадавшие без сознания с нарушениями дыхания, глубокими ожогами лица и поражением глаз. Ввиду повышенных потерь тепла обоженных во время транспортировки следует защищать от охлаждения (особенно зимой).

Первая врачебная помощь. При сортировке выделяют, прежде всего, пораженных, нуждающихся во врачебной помощи по неотложным показаниям: с термохимическими поражениями (одышка, бронхоспазм, отек гортани, угрожающий асфиксией), гипертермией, с ожоговым шоком. Эвакуация этих пострадавших по назначению опасна для их жизни. Неотложная помощь им оказывается в перевязочной.

Пострадавшим с шоком проводят ограниченную инфузионную терапию (до 2-3 литров изотонического раствора хлорида натрия, лактасола, 5% раствора глюкозы и др.), направленную на поддержание гемодинамики. Вводят анальгетики, седативные, блокаторы Н1-рецепторов, сердечно-сосудистые препараты.

При поражениях органов дыхания дополнительно вводят эуфиллин (10 мл 2, 4% р-р), оксигенотерапия. Показанием к трахеостомии является асфиксия.

При ожогах век и глазного яблока в коньюнктивный мешок закапывают 2-3 капли 0, 1% р-р дикаина, за веки закладывают стеклянной палочкой 5% синтомициновую (левомицетиновую) или 10-30% сульфациловую мазь. На время эвакуации на поврежденные глаза накладывают сухую повязку.

После оказания неотложной помощи тяжелообожженных эвакуируют в первую очередь.

Остальным обожженным первая врачебная помощь оказывается вне перевязочной. Это относится к легко обожженным, а также к обожженным средней степени тяжести, не нуждающимся в реанимационном пособии противошоковой терапии. после введения обезболивающих и симптоматических средств: уталение жажды (чай, соляно-щелочной р-р), наложения, исправления или укрепления повязок они подлежат эвакуации во вторую очередь.

Всем обожженным вводят столбнячный анатоксин, а тяжело обоженным и антибиотики. Заполняется первичная медицинская карточка. На этапе первой врачебной помощи могут быть оставлены лишь пострадавшие с ожогами 1-2 степени на площади не более 2% поверхности тела, не препятствующими основным видам активной деятельности и возвращению в строй через 2-3 дня.

Квалифицированная медицинская помощь. Главной задачей является оказание противошоковой помощи в полном объеме при тяжелых ожогах и многофакторных поражениях. Этому предшествует медицинская сортировка.

Здесь осторожно удаляют обгоревшую одежду и на ожоговую поверхность накладывают защитную асептическую повязку (если она не была положена ранее). При циркулярных ожогах конечностей, вызывающих нарушения кровообращения в их дистальной части или при глубоких обширных ожогах грудной клетки, сопровождающихся расстройством дыхания, выполняют некротомию – послабляющие продольные разрезы через всю толщу омертвевших тканей от проксимального до дистального края струпа. Здесь же осуществляется катетеризация центральной вены для проведения инфузионно – трансфузионной терапии (ИТТ) шока, катетеризация мочевого пузыря, а при необходимости и введение желудочного зонда. Оптимальная температура воздуха в палате 23-25⁰С.

При отсутствии диспептических расстройств (тошноты, рвоты) пострадавшему дают дробно питье (по 50-100 мл) официнальной мономерной смеси (Регидрон, Гастролит и др.) или приготовленного по мере надобности содо-солевого р-ра (по 1 чайной ложке пищевой соды и поваренной соли на 1 литр питьевой воды).

Переодически проводят ингаляции увлажненного кислорода через носовые катетеры.

Поскольку главным условием выведения пострадавшего из ожогового шока является восстановление эффективной гемодинамики, основу лечения составляет ИТТ. С ее помощью ликвидируют дефицит ОЦК, увеличивают венозный возврат к сердцу, восстанавливают объем жидкости в интерстиции, нормализуют транскапиллярный обмен, устраняют водно-электролитный дисбаланс, улучшают реологические свойства крови и ее транспортную функцию и т.д.

Алгоритм ИТТ при ожоговом шоке:

1. Расчет объема жидкости, которую необходимо перелить обожженному в течение первых суток после травмы производится по формуле:

3 мл х масса тела в кг х общая площадь ожога в % к поверхности тела

2. Объем жидкости, необходимой в первые 12 часов после травмы составляет 2/3 от объема рассчитанного в п. 1.

3. Переливание всегда начинают с кристаллоидных р-ров (изотонический р-р натрия хлорида, лактосол, Рингер-лактат).

4. «Слепая» коррекция ацидоза производится только у пострадавших с крайне тяжелым шоком путем внутривенного введения 5% р-ра NaHCO₃ в объеме до 300 мл.

5. Переливание коллоидных препаратов начинается через 6-8 часов после начала ИТТ или при развитии гипопротеинемии (общий белок меньше 60 г* л ^–2). Предпочтительнее наливные коллоиды (плазма, альбумин, протеин). При их отсутствии допустимо использовать синтетические плазмозаменители, однако их общий объем в течение суток не должен превышать 1 л.

Белковосодержащие р-ры в суточном балансе вводимых жидкостей при тяжелом ожоговом шоке должны составлять 1-1, 5 л, тогда как при нетяжелом шоке от их введения можно полностью отказаться.

6. Глюкоза вводится в виде 5% р-ра с инсулином в соотношении 1 ед. инсулина на 2-3 гр. сухого в-ва. Общий объем в балансе жидкостей не более 2 л в сутки.

7. Во вторые сутки равномерно вводится 2/3 от объема жидкостей введенного в первые сутки.

8. Если признаки шока сохраняются, то на третьи сутки равномерно переливается 1/3 от объема, введенного в первые сутки.

9. Переливаний цельной крови не требуется.

Если при нетяжелом шоке для его эффективного купирования принципиально достаточной является только ИТТ, то при тяжелой и крайне тяжелой формах она дополняется фармакологической коррекцией, направленной на:

1) Поддержание инотропной функции миокарда и его метаболизма (адреналин, дофамин, добутамин, поляризующая смесь, рибоксин);

2) Снижение общего периферического сопротивления (1% р-р нитроглицерина 1-2 мл, в 100 мл. 0, 9% р-ра NaCl, эуфиллин 2, 4% - 20-30 мл внутривенно капельно);

3)Улучшение реологических свойств крови (гепарин – 20-30 тыс. ед. в сутки, никотиновая кислота – 1-2 мл 2-3 раза в сутки, пентоксифиллин 5 мл 2-3 раза в сутки внутривенно).

Расчетные данные о количественном и качественном составе ИТТ ожогового шока являются ориентировочными. Они коррегируются с учетом динамики показателей кровообращения, почасового диуреза, гемоконцентрационных величин (содержание гемоглобина, гематокрита), характера дыхания, общего состояния пострадавшего.

Все эти показатели фиксируются медицинской сестрой в карте интенсивной терапии (через 1-4 часа), в которой также отмечается очередность и время введения инфузионных средств и других медикаментозных препаратов.

Решающими критериями выведения пострадавшего из шока являются: стабилизация показателей гемодинамики (АД не менее 100 мм.рт.ст., ЧСС не больше 120 в минуту, ЦВД не меньше 60 мм. водн.ст.), диурез (0, 7 – 1 мл/кг массы тела/час), повышение температуры тела (более 36, 8⁰С), разрешение гемоконцентрации, субъективное улучшение состояния.

Следует отметить, что задержка в проведении ИТТ шока на 6 и более часов или ее неадекватность способствуют в раннем послешоковом периоде частому развитию синдрома полиорганной недостаточности.

Комплекс инфузионных и фармакологических средств противошоковой терапии эффективен и при многофакторных поражениях. При тяжелом ОВДП оптимальной является назотрахеальная интубация; через интубационную трубку осуществляется местная аппликация глюкокортикоидов, тогда как их системное применение в этих случаях малоэффективно.

При ТИП нижних дыхательных путей и бронхоспазме показано пролонгированное микроструйное введение 60-120 мг эуфиллина. Таким пострадавшим необходимо выполнять микротрахеостомию; через нее в трахеобронхиальное дерево медленно капельно (2-3 капли в минуту) вводится лекарственная смесь: фурацилин (1: 5000) или физиологический р-р 20-40 мл, 2, 4% эуфиллин 10-20 мл, протеолитический фермент (трипсин, химотрипсин и др.) – 20-40 мг, ½ суточной дозы антибиотика широкого спектра действия. Периодически (4-6 раз в сутки), через микротрахеостому с целью стимуляции кашля вводится 2-5 мл физиологического р-ра или фурацилина. При нарастающих явлениях ОДН и ухудшения состояния пострадавшего необходимо переводить на ИВЛ (аппараты фаза 3, АДР 0, 5).

При отравлении оксидом углерода продолжают ингаляции увлажненного кислорода, 5% р-р витамина В₁₂ – до 1000 г/сутки. В тяжелых случаях прибегают к искусственному аппаратному дыханию.

Психомоторное возбуждение у тяжело обожженных снимается введение дроперидола (2 мл 0, 25% р-ра внутривенно или внутримышечно) или оксибутирата натрия (10-20 мл 20% р-ра или перорально).

Ожоговый шок является относительным противопоказанием транспортировки. Однако, при возникновении необходимости в транспортной эвакуации, в случае ухудшения оперативно-тактической и медицинской обстановки, она может быть осуществлена при условии проведения ИТТ в пути.

Легкообожженных направляют в ВПГЛР, а обожженных средней степени тяжести, как и тяжело обоженных – в ВПХГ или ВПМГ.

Легко обоженных с ожогами 1-2 степени до 2-3% поверхности тела, срок лечения которых колеблется в пределах 7-10 суток, после оказания необходимой медицинской помощи оставляют в команде выздоравливающих.

Роль терапевта при лечении обожженных в специализированных хирургических госпиталях заключается в своевременной диагностике и лечению сопутствующей патологии внутренних органов.

Раздел 5.

ЗАБОЛЕВАНИЯ ВНУТРЕННИХ ОРГАНОВ.