Лечение острых гнойных заболеваний шеи.

Эта патология представляет большие трудности даже для опытных хирургов. Оперативное вмешательство при них затрудняется сложными взаимоотношениями органов в этой области, что сопровождается увеличением возможности ошибок и опасных осложнений. Наиболее часто причиной флегмон шеи являются очаги инфекции в кариозных зубах, в связи с осложнением кариеса периодонтитом, гингивитом, стоматитом и остеомиелитом нижней челюсти. Этиологическими факторами флегмон шеи незубного происхождения служат тонзиллит, фурункулы, карбункулы шеи, инфицированные раны и инородные тела в этой области. Флегмоны шеи часто развиваются из лимфаденитов, т.е. являются аденофлегмонами. На шее нередко возникают и остеофлегмоны, как осложнение острого периодонтита или остеомиелита нижней челюсти.

В настоящее время основным методом лечения острой гнойной инфекции шеи является оперативный способ – своевременное дренирование абсцесса. Разрез, длиной не менее 7-8 см производится послойно: рассекаются кожа, подкожная клетчатка и подкожная мышца. В последующем операция может осуществляться тремя способами (в целях профилактики повреждения сосудов и нервов). При первом способе разрез глубжележащих тканей и вскрытии гнойников производится скальпелем, при втором – гнойник вскрывается путем проникновения в его полость кровоостанавливающим зажимом (о проникновении в полость свидетельствует появление гнойных масс). Затем бранши зажима раскрываются, и в раскрытом состоянии инструмент извлекается наружу. Этот прием позволяет расширить разрез тканей в глубоких участках. Иногда в этих случаях разрез на его концах расширяется путем рассечения тканей скальпелем. При третьем способе перед окончательным вскрытием гнойника он сначала пунктируется иглой, и только после этого, как в шприце появляется гной (направление разреза к скоплению гноя выбрано правильно), производится вскрытие гнойника скальпелем по игле.

После вскрытия, опорожнения и промывания гнойника перекисью водорода в его полость вводится отграничивающий тампон с мазью Вишневского или резиновая дренажная трубка. Дренаж нельзя подводить к крупным сосудам, т.к. это может привести к пролежню стенки с последующим кровотечением в позднем периоде.

Расположение разрезов на шее определяется локализацией флегмон. Так аденофлегмона в ложе подчелюстной слюнной железы вскрывается разрезом тканей параллельно и на один поперечный палец ниже края нижней челюсти. Флегмона в области основного сосудисто-нервного пучка шеи вскрывается разрезом по переднему или заднему краю кивательной мышцы. Если гнойник локализуется в надгрудинном межапоневротическом или претрахеальном клетчаточном пространстве, то он вскрывается поперечным разрезом тканей параллельно краю яремной вырезки рукоятки грудины или нижним вертикальным разрезом по средней линии шеи. При вскрытии абсцесса, располагающегося в клетчаточном пространстве позади органов шеи используется разрез по переднему краю кивательной мышцы. Гнойный очаг латерального треугольника шеи вскрывается поперечным разрезом выше и параллельно ключице.

Операция Крайля производится с целью радикального удаления шейных лимфатических узлов – при метастазах рака. Исходным пунктом для разработки техники этой операции послужило наличие связи между лимфоузлами глубокой шейной цепочки с внутренней яремной веной и покрывающей их грудино-ключично-сосцевидной мышцей. Методика основного варианта этой операции состоит в следующем: после обнажения глубоких слоев всех органов шеи разрезом Мартина или Крайля производится удаление целостного блока тканей включающего лимфоузлы (подбородочные, подчелюстные, зачелюстные, глубокие шейные и подключичные) с окружающей жировой клетчаткой, подчелюстную слюнную железу, внутреннюю яремную вену, грудино-ключично-сосцевидную мышцу и отрезки нервов шейного сплетения. Передняя стенка этого блока составляется первой фасцией шеи и широкой подкожной мышцей и передним листок второй фасции шеи, а задняя – глубоким листком второй фасции шеи и частью пятой фасции, а также яремной веной и частично влагалищем сосудисто-нервного пучка.

При папиллярных раках щитовидной железы, отличающейся высокой степенью метастазирования в глубокие шейные лимфоузлы, производится щитовидный вариант операции Крайля.

При этом оперативном вмешательстве используется доступ Мартина, но без верхнегоризонтального разреза, т.к. отпадает необходимость обнажения подчелюстного и подбородочного фасциальных футляров. Верхней границей оперативного вмешательства является двубрюшная мышца и подъязычная кость, нижней – ключица, наружной – передний край трапециевидной мышцы, внутренней – изогнутая линия, идущая косо, кнаружи и кверху от середины щитовидного хряща до сосцевидного отростка височной кости. Выделение блока удаляемых тканей в глубину осуществляется в тех же анатомических слоях, что и при основном варианте операции Крайля, т.е. с захватом заднего листка второй и частично пятой фасции шеи. При этом у своего основания лигируется и пересекается верхняя щитовидная артерия, а у самой сонной артерии выделяется и перевязывается нижняя щитовидная артерия. На уровне подъязычной кости после перевязки нижней щитовидной артерии пересекаются лопаточно-подъязычная и грудино-подъязычная мышцы. Блок тканей, включающей те же составные части, что и при основном варианте операции Крайля (кроме содержимого подчелюстного, подъязычного и подбородочного фасциальных футляров) отделяется до верхнего полюса и верхней границы щитовидной железы после пересечения в самой верхней части грудино-щитовидной мышцы и лигирование ряда сосудистых ветвей, идущих к щитовидной железе.На последнем этапе операции производится окончательное выделение щитовидной железы (как при зобе) и её удаление вместе с висцеральным листком четвертой фасции или без него (в зависимости от глубины прорастания опухоли в окружающие ткани), противоположная доля щитовидной железы удаляется субфасциально. При распространенном опухолевом процессе выполняется тиреодэктомия.

Операция Крайля сначала производится с одной стороны. Несколько недель спустя удаляются лимфоузлы и с другой стороны (второй этап). Расчленение оперативного вмешательства на два этапа вызывается тем, что одновременное иссечение обеих внутренних яремных вен сопровождается нарушением мозгового кровообращения и возможностью летального исхода. Однако иногда применяется и двусторонняя одномоментная операция Крайля. В этих случаях одна из глубоких яремных вен замещается трансплантатом.