Кожа, фасции, клетчаточные пространства.

Кожа на передней поверхности шеи связана короткими соединительно-тканными волокнами с подкожной мышцей шеи. Это обусловливает большую подвижность кожи в горизонтальной плоскости и зияние ран, имеющих горизонтальный ход и подвертывание внутрь краев кожной раны. Под m. platisma располагаются поверхностные вены, выражены они различно, наиболее постоянны из них наружные яремные вены. Но особенность поверхностной венозной сети такова, что вены могут встретиться на любом участке. Об этой особенности хирург должен помнить постоянно, оперируя на шее. Поверхностные вены, уходя вглубь области, прободают фасции и в этих участках стенки вен фиксированы к фасциям, что определяет зияние вен при ранениях шеи (опасность воздушной эмболии). Поэтому при операциях на шее, в отличие от других областей при рассечении тканей, начиная с подкожной клетчатки необходимо помнить о правиле, согласно которому «зажимы должны идти впереди скальпеля», т.е. вены необходимо рассекать между предварительно наложенными зажимами. Перевязывая концы рассеченных вен, целесообразно накладывать вторую лигатуру с прошиванием сосуда, поскольку при разведении краев раны лигатура может соскользнуть. Останавливая кровотечение из вен шеи, в первую очередь следует думать о том, что необходимо зажать центральный конец, в который всасывается воздух, это позволяет предупредить развитие эмболии.

Фасции шеивыполняют различные функции: защитную, опорную, фиксирующую в отношении органов. Знание расположения фасциальных листков на шее позволяет врачу понимать и предвидеть возможность распространения гнойных процессов, помогает ориентироваться во время операции на шее и обосновывать ряд других врачебных соображений. Так, при хирургической обработке ран шеи следует помнить о том, что благодаря наличию межфасциальных клетчаточных пространств происходит смещение органов шеи и раневой канал может быть разделенным на отдельные фрагменты.

Выше отмечалось, что фасции шеи связаны со стенками венозных сосудов, особенно следует остановиться на третьей фасции, которая имеет ряд отверстий, пропускающих вены, и связывает их стенки с лопаточно-подъязычной мышцей. Фасция по краям отверстий срастается со стенкой вен, она же образует влагалище для лопаточно-подъязычной мышцы. При сокращении этой мышцы края отверстий растягиваются и предупреждается сдавление вен, что облегчает кровоток по венам шеи. Этот механизм объясняет относительно редко наблюдаемую воздушную эмболию при огнестрельных ранениях вен шеи, в отличие от ранений вен во время хирургических операций, происходящих при не приподнятой голове, когда фасции шеи не напряжены и вены несколько сдавлены.

Развитие острогнойных процессов в области шеи способствует наличие источников инфекции в полости рта, носоглотки, богато развитая сеть лимфатических узлов и сосудов, а также множественные межфасциальные клетчаточные пространства. Флегмоны шеи чаще всего развиваются из воспаленных лимфатических узлов (аденофлегмоны). Флегмоны шеи подразделяются на поверхностные, располагающиеся в подкожной клетчатке, и глубокие, локализованные в глубокой клетчатке шеи под собственной фасцией. При локализации гнойного очага между листками поверхностной фасции на шее воспалительный процесс может распространиться вниз до молочной железы и осложниться вторичным маститом. Это происходит в результате того, что поверхностная фасция переходит на грудную стенку, охватывает молочную железу, образуя для неё капсулу.

Часто аденофлегмоны локализуются в подчелюстной области, реже – под грудино-ключично-сосцевидной мышцей и в подбородочной области. При дальнейшем развитии воспалительного процесса поражаются глубокие шейные лимфатические узлы. При флегмоне подчелюстной области гной распространяется по ходу лицевых сосудов на лицо, в область сонного треугольника по a. lingualis и n. hypoglossus, возможен переход процесса челюстно-подъязычной и внутренней крыловидной мышцами в окологлоточное пространство. Реже флегмоны локализуются по ходу ложа грудино-ключично-сосковой мышцы, образованного второй фасцией шеи. По этому влагалищу распространяется гной при Бетцольдовской форме развития мастоидитита. При вскрытии этих флегмон существует опасность ранения наружной яремной вены, которое опасно как по обилию изливающейся из сосуда крови, так и по возможности развития воздушной эмболии. Чтобы избежать этого осложнения, разрез кожи необходимо проводить на 1-2 см кзади наружного края кивательной мышцы. Но при наличии флегмоны границы мышцы определить трудно, а порой и невозможно, поэтому в таких ситуациях необходимо пользоваться проекционной линией, проведенной от заднего края сосцевидного отростка к точке, лежащей на границе медиальной и средней трети ключицы. Нередко флегмоны на шее локализуются в пределах spatium vasonervorum, образованном париетальным листком четвертой фасции, с которой срастаются листки второй, третьей и пятой фасций (В.В. Кованов с соавторами, 1968). Это общее влагалище содержит собственные футляры для сосудов, которые окружены глубокими лимфатическими узлами. Эти узлы являются центральными коллекторами лимфы на шее и определяют развитие аденофлегмон в сосудисто-нервном влагалище. Вверх воспалительный процесс может распространяться до основания черепа, переход процесса в переднее средостение происходит редко, распространение воспалительного процесса в средостение возможно лишь в случае тромбоза внутренней яремной вены и вовлечение в воспалительный процесс между второй и третьей фасциями шеи развиваются флегмоны Дюпюитрена. По этому клетчаточному пространству гной вверх распространяется до подъязычной кости, вниз спускается позади грудины доуровня хрящей 2-3 ребер. Более редко флегмоны локализуются в spatium interaponeurosis suprasternale, отсюда гной может проникать в слепой мешок Грубера. Скопление гноя в этом клетчаточном пространстве создает опухолевидное возвышение поперечной формы над грудиной, которое давит на трахею, что может привести к затруднению дыхания.

Источником глубоких флегмон шеи, локализованных в spatium viscerale, является иногда располагающиеся здесь органы (трахея, щитовидная железа, глотка, пищевод) в результате развития воспалительного процесса или их ранения. Причиной образования флегмон в этом клетчаточном пространстве могут быть также и нагноившиеся лимфатические узлы. При локализации флегмон в spatium retroviscerale переходу воспалительного процесса в заднее средостение в определенной мере препятствуют разделяющие это пространство горизонтально идущие фасциальные перегородки (В.В. Кованов с соавторами, 1968). У детей часто встречается такая форма гнойного заболевания, как заглоточный (ретрофарингеальный) абсцесс, который развивается на почве острого воспаления лимфатических узлов и клетчатки, располагающейся в позадиглоточном пространстве. Гной, скопившийся в этом пространстве, вызывает иногда отслойку слизистой оболочки глотки кпереди, в результате чего суживается её просвет. В результате у такого ребенка возникают затруднения дыхания и глотания.

При флегмонах шеи в процессе обследования больного обращает на себя внимание тот факт, что больной обычно наклоняет голову в ту сторону, где локализован воспалительный процесс. Это объясняется тем, что при таком положении головы давление в зоне локализации гнойника снижается, в результате чего снижается болевой синдром.

Воспалительный процесс на шее опасен тем, что он может привести к эрозии крупных кровеносных сосудов и вызвать массивное кровотечение, а также может распространиться на клетчатку средостения. Воспалительный процесс может привести к отеку гортани и сдавлению трахеи, поэтому гнойные очаги на шее необходимо вскрывать своевременно, широко рассекая ткани до здоровых участков.