Теоретическая часть. Хирургические доступы к органам шеи

Хирургические доступы к органам шеи. Хирургические доступы на шее, как и в других областях тела, должны обеспечивать свободный подход к органам. В зависимости от показаний в каждом конкретном случае они имеют разное направление и величину. Но помимо этого важным моментом является также и эстетическая сторона операции, т.е. разрезы на шее должны удовлетворять косметическим требованиям (послеоперационные рубцы должны быть малозаметными и не должны обезображивать шею) т.к. эта часть человеческого тела обычно не закрывается одеждой. Известно, что кожные рубцы менее заметны в случаях, когда раны имеют небольшую склонность к зиянию, рана заживает гладко (первичным натяжением) и когда наблюдается совершенное срастание краев. Степень зияния раны во многом зависит от направления её. Установлено, что на шее это достигается лучше всего при производстве поперечных разрезов и разрезов по белой линии. Рубцы, остающихся после этих доступов, едва заметны, т.к. они совпадают с направлением кожных складок.

Разрезы на шее производятся чаще всего большие, т.к. при них преследуется цель обнажить не только измененные ткани, но также и те органы, ранения которых необходимо избегать во время операции.

Рассечение подкожной жировой клетчатки на шее производится осторожно из-за наличия в ней венозных стволов и возможности возникновения воздушной эмболии (даже при ранении сравнительно небольших вен). Это обусловлено тем, что стенка вен тесно связана с шейными фасциями, в связи с чем вены не спадаются при их пересечении. Близость сердца и отрицательное давление в грудной полости способствует этому. С целью предупреждения поступления воздуха в вены шеи они рассекаются между лигатурами или между двумя кровоостанавливающими зажимами. Этот прием избавляет в последующем хирурга от поиска концов пересеченной вены, которые сокращаются, уходят под кожу и при спокойном дыхании больного не кровоточат. При малейшем напряжении больного возникает кровотечение из вен шеи (иногда довольно сильное), что в значительной степени затрудняет проведение операции.

Топографо-анатомические особенности, сложность строения шеи, жизненная важность различных анатомических образований её определяет характер хирургических доступов.

Выделяется 4 группы хирургических доступов к органам шеи:

- вертикальные;

- косые;

- поперечные;

- комбинированные.

Вертикальные разрезы (верхние и нижние) чаще всего проводятся по средней линии шеи. Так, например, нижний вертикальный разрез идет строго по средней линии шеи от уровня перстневидного хряща до яремной вырезки грудины. После рассечения кожи, подкожной клетчатки и первой фасции шеи обнажаются грудино-щитовидные и грудино-подъязычные мышцы, располагающиеся в расщеплении листков третьей фасции шеи. Белая линия рассекается по желобоватому зонду, края выше названных мышц крючками разводятся в стороны. Жировая клетчатка претрахеального пространства и листки четвертой фасции тупым крючком сдвигаются с колец трахеи. Этот доступ широко применяется при трахеотомии.

Косые разрезы на шее производятся по переднему или по заднему краю грудино-ключично-сосковой мышцы. По переднему краю этой мышцы разрез ведется от угла нижней челюсти вниз длинною 6-8 см. Рассекаются кожа, подкожная клетчатка и первая фасция шеи. После разреза по желобоватому зонду поверхностного листка второй фасции обнажается тело грудино-ключично-сосковой мышцы, которую крючком отводят кнаружи. Затем рассекается глубокий листок второй фасции, после чего обнажается наружная яремная вена. Последняя, вместе с лицевой веной и ramus superior ansae cervicalis отводятся, после чего становится видным место деления общей сонной артерии и, лежащий снаружи, блуждающий нерв. Влагалище общей сонной артерии рассекается по биссектрисе угла, образованного лопаточно-подъязычной и грудино-ключично-сосцевидной мышцами. Для доступа к наружной сонной артерии необходимо развести в стороны или пересечь между лигатурами венозные сосуды, впадающие в лицевую вену. Наружная сонная артерия располагается в глубине раны в углу, между лицевой веной и подъязычным нервом. Описанный доступ

Поперечные разрезы используютсяприменяется для обнажения основного сосудисто-нервного пучка шеи и шейной части пищевода. Преимущество косых разрезов состоит в том, что они являются относительно безопасными и обеспечивают удобный доступ к органам в глубине раны. Для доступа к щитовидной железе, глотке, позвоночной, подключичной, нижней щитовидной артериям, а также для удаления метастазов рака. Наиболее распространенным из группы поперечных разрезов является воротникообразный разрез Кохера, который наиболее часто используется при операциях на щитовидной железе. Разрез, длиною 6-8 см проводится при запрокинутой голове на 2-3 см выше вырезки грудины строго симметрично, т.е. концы разреза находятся на одинаковом расстоянии от средней линии. Линия разреза имеет небольшой изгиб книзу. Концы разреза не доходят до наружных краев грудино-ключично-сосцевидной мышцы.

Острым скальпелем, строго перпендикулярно к поверхности кожи мягкие ткани рассекаются на глубину до второй фасции шеи. Верхний край разреза отводится кверху и кпереди, после чего ножницами надсекается наружный листок третьей фасции и в латеральных отделах раны – фасциальные влагалища грудино-ключично-сосковой мышцы. Верхний лоскут тупфером отслаивается кверху на 3-5 см. Между двумя анатомическими пинцетами, которыми захватываются внутренние края грудино-подъязычных мышц, строго по средней линии рассекается сначала третья, а затем и наружный листок четвертой фасции шеи от перстневидного хряща до нижнего края разведенной раны.

Грудино-подъязычные мышцы разводят, при этом обнажается внутренняя поверхность боковой доли щитовидной железы и края грудино-щитовидных мышц, а после отведения грудино-подъязычных мышц кнаружи обнажается щитовидная железа. Мышцы (грудино-подъязычная и грудино-щитовидная) пересекаются по зонду Кохера как можно выше, т.к. в этом случае меньше нарушается иннервация, и рубец мышц не будет совпадать с кожным рубцом в послеоперационном периоде. Если грудино-щитовидная мышца лежит более латерально, то она не пересекается. В том же случае если она располагается под грудино-подъязычной мышцей, то обе мышцы рассекаются одновременно. Встречающиеся по ходу разреза вены шеи пересекаются между двумя зажимами.

Недостатком поперечных разрезов является то, что широкая подкожная мышца рассекается поперечно. Поэтому, она иногда не срастается, в результате чего образуются широкие обезображивающие кожу рубцы. Кроме того, поперечные разрезы не совпадают по направлению с большинством шейных мышц, сосудов и нервов, т.е. имеется более легкая возможность ранения этих образований во время операции и меньшая доступность операционного поля для работы на глубоко расположенных органах и тканях.

При многих операциях на органах шеи одного прямолинейного разреза, в каком бы направлении он не был бы выполнен, бывает недостаточно. В этих случаях применяются комбинированные лоскутные разрезы. Такие доступы используются с целью широкого вскрытия клетчаточных пространств, удаления опухолей и лимфатических узлов, пораженных метастазами рака. Чаще всего комбинируются поперечный и косой разрезы. Комбинированные разрезы могут быть линейными (разрез Кюттнера, Де Кервена), Т-образными (Б.В. Петровского, Крайля), угловыми (Ру-Берже), створчатыми (Н.А. Карпова, Г.Л. Ратнера, Гавриилу), Z-образными (П.И. Дьяконова), звездчатыми (Мартина, Морестина).