Прикладное значение глубоких образований шеи

Надподъязычная область.Выполняя оперативные вмешательства в этой области, следует помнить о том, что вдоль края нижней челюсти проходит краевая ветвь лицевого нерва, поэтому разрез должен идти параллельно краю челюсти. Выполняя разрез в этой области, нужно учитывать, что в заднем углу её происходит слияние лицевой и позадичелюстной вен, лицевая вена проходит под фасцией, покрывающей подчелюстную железу, или в толще фасции. Ложе железы замкнуто внизу на уровне подъязычной кости. Этот факт помогает при дифференциальной диагностике флегмон шеи. Флегмоны подчелюстного пространства, в отличие от глубоких флегмон шеи, ограничены ложем подчелюстной железы и ниже подъязычной кости не спускаются. Гной из подчелюстной области может переходить по ходу протока подчелюстной железы через щель под краем m. mylochyoideus в подъязычную область, а по ходу a. lingualis– в область сонного треугольника. Следует обратить внимание на то, что лимфатические узлы этой области залегают в паренхиме подчелюстной железы, поэтому при раке языка и нижней губы наряду с удалением всех лимфатических узлов области удаляется и слюнные железы.

Сонный треугольник. При изучении топографии основного сосудисто-нервного пучка шеи нужно отметить, что блуждающий нерв располагается между сонной артерией и внутренней яремной веной в общем фасциальном влагалище. Поэтому при пережатии общей сонной артерии следует иметь в виду, что может быть пережат одновременно и блуждающий нерв, проявлением чего бывает появление бледности кожных покровов, рвота, иногда обморок. В области деления сонной артерии располагается важная рефлексогенная зона, состоящая из сонного клубочка, sinus caroticum и ветвей симпатического, языкоглоточного и блуждающего нервов. Механическое раздражение рефлексогенной зоны при операциях на шее может привести к расстройству сердечной деятельности и падению артериального давления. Рассматривая топографо-анатомические взаимоотношения симпатического ствола и блуждающего нерва, необходимо отметить следующее: симпатический ствол (truncus sympaticus) лежит под 5-й фасцией или в её толще и только лишь верхний симпатический узел лежит впереди фасции, а в клетчатке, окружающей его проходит блуждающий нерв. В эту клетчатку вводят новокаин при производстве вагосимпатической блокады, который одновременно омывает узел симпатического ствола и блуждающий нерв, что важно знать для понимания механизма вагосимпатической блокады.При перевязке общей сонной артерии коллатеральное кровообращение развивается по анастомозам между ветвями правой и левой наружных сонных артерий (лицевой, поверхностной височной, затылочной и верхней щитовидной), по анастомозам между ветвями подключичной (a. cervicalis profunda, a. vertebralis, a. thyreoidea inferior) и наружной сонной (a. occipitalis, a. thyreoidea superior) артерий и через Вилизиев круг, по ветвям подключичной и внутренней сонной артерий, анастомозирующих между собой на основании мозга.

Подподъязычная область. Изучая органы, расположенные в этой области следует отметить, что они обладают значительной подвижностью. Так, гортань при резко запрокинутой голове и открытом рте открывается. Довольно изменчиво положение надгортанника, зависящее от акта глотания, дыхания и перемещения языка. При подтягивании языка вперед надгортанник смещается в положение, близкое к вертикальному, и открывает вход в гортань. Эти факты необходимо учитывать при производстве интубационного наркоза, ларингоскопии, бронхоскопии и других исследованиях. Вследствие высокого положения гортани у детей надгортанник достигает края язычка мягкого неба, в результате чего возможно одновременное осуществление актов дыхания и сосания. Особенностями строения гортани в этом возрасте является узость голосовой щели и обилие кровеносных сосудов в подслизистом слое, в результате чего при воспалении гортани относительно быстро развивается отек и асфиксия. На передней поверхности гортани в промежутке между перстневидным и щитовидным хрящами видна lig. conicum. Волокна этой связки имеют продольное направление, при выполненииконикотомии их рассекают в поперечном направлении с целью получения большого зияния раны. Разбирая топографическую анатомию щитовидной железы, целесообразно отметить, что она своими наружными краями соприкасается с пищеводом, больше это выражено с левой стороны, с задней поверхностью – со щитовидным хрящем. При увеличении щитовидной железы близость её к трахее и пищеводу иногда является причиной дисфагии и асфиксии. Паращитовидные железы располагаются позади щитовидной железы и спаяны с её наружной капсулой, иногда они спаяны с внутренней капсулой щитовидной железы или лежат в толще задней части ткани железы. Поэтому целесообразно при резекции щитовидной железы сохранять её заднюю часть. Между артериями щитовидной железы имеется широкая сеть анастомозов. Особенностью артериальной системы железы является поверхностное расположение артериальных стволов на железе, имеющее практическое значение, при операциях на железе это обстоятельство учитывается для обеспечения гемостаза. Нижняя щитовидная артерия, подходя к железе, делится на ветви, которые при выделении железы могут быть повреждены. Это осложняет ход операции, поскольку поврежденный ствол сокращается и уходит в щель между трахеей и железой, а наложение зажима в этой зоне связано с опасностью повреждения проходящего здесь возвратного нерва. Вены железы образуют сплетения и широко анастомозируют между собой. Необходимо отметить, что они не имеют клапанов и припересечении кровоточат и центральный и периферический концы. Особенно важное значение имеет знание топографической анатомии нижнего гортанного нерва и взаимоотношение его с сосудами. С обеих сторон нервы лежат в углублении между трахеей и глоткой, левый нерв проходит медиальнее. Довольно часто нерв на уровне нижнего полюса щитовидной железы делится на ветви. При операциях на щитовидной железе и пищеводе существует опасность ранения возвратного нерва, что вызывает паралич мышц голосовых связок. Гортань, трахея и щитовидная железа при глотании поднимается вверх, что необходимо учитывать при диагностике и установлении связи патологического процесса с этими органами шеи. У детей впереди трахеи располагается еще и вилочковая железа, шейный отдел которой составляет примерно 1/3 органа. При гиперплазии вилочковой железы она иногда сдавливает трахею настолько, что из-за приступа удушья приходится выполнять трахеостомию. Шейный отдел пищевода несколько отклоняется от средней линии влево, поэтому при операциях на этом отделе пищевода предпочтительнее подходить к пищеводу слева. При подходе к пищеводу нужно помнить о том, что в клетчатке между пищеводом и трахеей располагаются возвратные нервы, при этом правый прилежит к задней стенке, а левый – к передней стенке пищевода. В самом начале пищевода, у так называемого пищеводного рта, имеется сужение. Это место уже, чем просвет пищевода, и поэтому здесь в 60-80% случаев останавливаются инородныетела. В этом же месте задерживаются при проглатывании горячие и едкие химические вещества и, оказывая более длительное воздействие на слизистую в этом месте, вызывают впоследствии рубцовые сужения.

Грудино-сосцевидная область. В этой области различают предлестничный промежуток, расположенный более поверхностно, и располагающийся глубже лестнично-позвоночный треугольник. В поверхностном промежутке проходят общая сонная артерия, внутренняя яремная вена, подключичная вена, блуждающий и диафрагмальный нервы. В глубоком промежутке – подключичная артерия, пограничный симпатический ствол и слева – дуга лимфатического протока. Внутренняя яремная вена располагается по отношению к общей сонной артерии более поверхностно и латеральнее. Эта синтопия в силу значительной растяжимости венозной стенки может изменяться, что бывает, например, при асфиксии, когда вследствие переполнения кровью вены, она полностью прикрывает артерию, накладываясь на неё.

Диафрагмальный нерв, иннервируя диафрагму, плевру, перикард, связан соединительно-тканными тяжами с сердечным, чревным и легочным сплетением. Он содержит также и симпатические волокна и имеет связи с плечевым сплетением. Все это обуславливает иррадиацию болей при передаче раздражений от органов грудной и брюшной полости.

При изучении топографической анатомии лестнично-позвоночного треугольника целесообразно обратить внимание на то, что при перевязке ГЛП по поводу лимфорреи возникают определенные трудности в его отыскании, поскольку ГЛП бесцветен и плохо заметен во время операции. Поэтому производят обкалывание всей клетчатки, заполняющей венозный яремный угол, что позволяет захватить в лигатуре и ГЛП. Свидетельством перевязки протока является прекращение истечения лимфы.

Симпатический ствол связан с V фасцией и поэтому остается на месте при отодвигании сосудистого пучка и органов шеи. Эта особенность его топографии помогает ориентироваться хирургу при операциях на шее. Следует отметить также близость симпатического ствола к верхнему отделу пищевода, что имеет определенное практическое значение. При раке пищевода опухоль, распространяясь за пределы стенки пищевода, может вызывать признаки нарушения функции симпатической нервной системы в виде симптомокомплекса Клода-Бернара-Горнера: сужение зрачка, сужение глазной щели, западение глазного яблока, на лице и шее отмечается усиление потоотделения и расширение сосудов.

Наружный треугольник шеи. В жировой клетчатке верхнего угла trigonum omotrapezoideum у заднего края грудино-ключично-сосковой мышцы выходит добавочный нерв. Ход этого нерва необходимо учитывать при вскрытии флегмон, локализованных в этом отделе треугольника. В целях предупреждения повреждения нерва необходимо делать разрез вдоль края кивательной мышцы, не спускаясь ниже точки, расположенной между верхней и средней её третями. В случае нарушения целостности нерва отмечается наклон головы в противоположную сторону. Особое внимание следует обратить диференцировке элементов сосудисто-нервного пучка, поскольку описаны случаи ошибочной перевязки вместо артерии одного из стволов плечевого сплетения. К этой ошибке приводит хирурга при пальпации нервного ствола передаточная пульсация, исходящая от артерии.

Трахеостомия. Показаниями к трахеостомии являются:

- а) инородные тела в дыхательных путях;

- б)ранения гортани и трахеи;

- в) отравление ядами прижигающего действия;

- г) термические поражения гортани;

- д) острые и хронические воспалительные процессы, сопровождающиеся стенозом и нарушением дыхания (дифтерия, риносклерома);

- е) травма грудной клетки с множественными переломами ребер;

- ж) тяжелая черепно-мозговая травма;

- з) астматические состояния при бронхиальной астме;

- и) ожоговая болезнь;

- к) полиомиелит;

- л) обширные оперативные вмешательства на органах груди, головном мозге и т.д.;

- м) эпилептический статус.

Обращая внимание на чрезвычайную важность этой операции, которую должен уметь выполнить любой врач, целесообразно отметить, что необходимость в проведении этой операции в экстренном порядке может возникнуть при большом количестве пострадавших, поступивших из очагов массового поражения. В настоящее время пожарные Японии оснащены специальными наборами инструментов, состоящих из стилета и трахеостомических трубок для выполнения экстренной трахеостомии. Такие же наборы имеются в оснащении военнослужащих США. Операция с помощью этих инструментов длится около 30 секунд и, конечно, имеет определенные недостатки, однако, является единственно возможной для оказания помощи по жизненным показаниям при большом потоке пострадавших.

В зависимости от уровня рассечения верхних дыхательных путей по отношению к перешейку щитовидной железы различают верхнюю, среднюю и нижнюю трахеостомию. Большинство хирургов в настоящее время отдают предпочтение нижней трахеостомии. У детей, как правило, выполняется нижняя трахеостомия, что объясняется более высоким, чем у взрослых, расположением перешейка щитовидной железы. Нижняя трахеостомия у них предпочтительнее еще и потому, что кровоснабжение хрящей трахеи связано с сосудами, кровоснабжающими перешеек щитовидной железы, и поэтому верхняя трахеостомия может осложниться некрозом хрящей трахеи.

При горлосечении наиболее распространено продольное рассечение колец трахеи, трахеостомическая трубка при этом вызывает вдавление задних концов трахеостомических полуколец в полость трахеи. Такое вскрытие трахеи может привести к формированию стеноза гортани, недостатком этого вида разреза является возможное развитие перехондрита на краях рассеченных концов трахеальных колец, а в некоторых случаях они некротизируются.

При поперечном рассечении трахеи между кольцами, введение трахеостомической трубки приводит к прогибанию внутрь верхнего кольца, а нижнего – кпереди. Такая деформация колец нередко приводит к образованию рубцов над трахеостомическим отверстием. При этом способе бывают осложнения в виде перехондрита с последующим некрозом концов трахеальных колец, находящихся в соприкосновении с трахеостомической канюлей. С целью устранения отмеченных осложнений описанных разрезов Deffentach, Yajefe предложили окончатое вскрытие трахеи.

Осложнения, возникающие при проведении трахеостомии, подразделяются на три группы:

1. возникающие в процессе выполнения операции;

2. возникающие в ближайшем послеоперационном периоде;

3. и возникающие в отдаленном послеоперационном периоде.

Причинами первой группы осложнений являются аномальное расположение сосудов, слабое знание топографической анатомии шеи, излишняя поспешность оператора при выполнении операции.

Кровотечение возникает при повреждении arcus venosus juguli, плечеголовного ствола, нижних щитовидных вен, перешейка щитовидной железы. Плечеголовной ствол повреждается наиболее часто в случае его аномального расположения, когда он находится впереди трахеи. В целях предупреждения его ранения перед операцией целесообразно пропальпировать участок шеи в надгрудинной ямке. При аномальном расположении плечеголовного ствола в этом месте будет определяться пульсация крупного сосуда. Для предупреждения травмы перешейка щитовидной железы необходимо рассечь перстнеперешеечную связку, фиксирующую его к перстневидному хрящу гортани, т.е. мобилизовать перешеек. При выполнении нижней трахеостомии претрахеальная клетчатка должна разделяться как можно выше от вырезки грудины, что позволяет уменьшить возможность повреждения ветвей венозного непарного щитовидного сплетения, дуги аорты и плечеголовных вен, находящихся в этом пространстве.

Ранение пищевода. Чаще всего повреждение пищевода возникает при рассечении трахеи с одновременным повреждением её задней стенки. Для предупреждения травмы пищевода необходимо ограничивать длину рабочей части скальпеля пальцем или окутывать его марлей таким образом, чтобы скальпель не проникал при разрезе в полость трахеи более чем на 1 см. Иногда к этому осложнению приводит излишняя торопливость оперирующих или неправильные действия ассистента, когда раздвигая края раны, он захватывает трахею одним из крючков и отводит её в сторону. В этом случае хирург ошибочно может рассечь стенку пищевода.

Введение канюли подслизистое пространство. Это осложнение распознается по продолжающейся асфиксии и отсутствию струю воздуха из трахеостомической трубки. При этом необходимо извлечь трубку, подтянуть слизистую с помощью крючка и рассечь её скальпелем. Затем вновь ввести канюлю в просвет трахеи.

Асфиксия. При выполнении трахеостомии асфиксия возникает или в ходе операции, или тотчас после рассечения стенки трахеи. Если асфиксия возникает в ходе операции, её следует как можно быстрее закончить наложением трахеостомы. При асфиксии, возникающей в момент рассечения трахеи, следует срочно приступить к искусственной вентиляции легких через наложенную трахеостому.

Воздушная эмболия. Эмболии возникают вследствие повреждения крупных венозных сосудов на шее. Профилактикой её является рассечение вен между предварительно наложенными зажимами или лигатурами. В случае повреждения вены для предупреждения воздушной эмболии необходимо лигировать её центральный конец.

Вторая группа – осложнения, возникающие в ближайшем послеоперационном периоде (до выписки больного из стационара) - кровотечение, подкожная или средостенная эмфизема, аспирационная пневмония, некроз колец трахеи.

Кровотечение. В момент выполнения трахеостомии давление в кровеносных сосудах может быть низким, при повреждении их кровотечение не возникает. В послеоперационном периоде при нарастании артериального давления кровотечение возникает из пересеченных и ранее тромбированых сосудов. Профилактикой таких осложнений является лигирование всех пересеченных сосудов во время операции.

Подкожная эмфизема.Она развивается в результате несоответствия диаметра канюли и размеров отверстия в трахее, когда разрез трахеи превышает диаметр трахеостомической трубки. Иногда же подкожная эмфизема является следствием выскальзывания канюли под кожу. Мерой профилактики данного осложнения является тщательное сопоставление диаметра канюли и длины разреза в стенке трахеи и надежная фиксация трахеостомической канюли в ране.

Эмфизема средостения. Чаще срединная эмфизема возникает у детей в связи с тем, что фасциальная перегородка, отделяющая претрахеальную клетчатку от средостения, очень тонкая, нежная и легко повреждается. Для предупреждения этого осложнения целесообразно претрахеальную клетчатку разделять как можно выше от вырезки грудины. Такой прием позволяет сохранить фасциальные перегородки, отделяющие претрахеальную клетчатку от клетчатки переднего средостения.

Аспирационная пневмония.Причиной этого осложнения является аспирация крови в дыхательные пути после рассечения трахеи. В целях предупреждения пневмонии необходимо проводить тщательный гемостаз и полное осушение раны перед вскрытием просвета трахеи.