В общей лечебной сети

Успех борьбы с туберкулёзом во многом зависит от его своевременной диагностики. Современный период характеризуется повсеместным ухудшением эпидемиологической ситуации, значительным ростом показателей заболеваемости, смертности, утяжелением клинической и социальной структуры впервые выявленных больных туберкулёзом, сокращением профилактических осмотров на туберкулёз.

Одним из приоритетных направлений в системе противотуберкулёзных мероприятий в сложившихся социально-экономических условиях является повышение роли врачей обшей лечебно-профилактической сети в выявлении туберкулёза среди лиц, обратившихся за медицинской помощью и в группах риска.

Обязательный объем обследования больного в учреждениях общей лечебной сети при подозрении на туберкулёз, кроме сбора жалоб, анамнеза жизни и заболевания, объективного обследования должен включать:

- общеклинические анализы крови и мочи;

- исследование мокроты или другого патологического материала на микобактерии туберкулёза (МБТ) 3-х кратно;

- флюорографическое обследование органов грудной клетки;

- пробу Манту с 2 ТЕ ППД-Л.

В общем анализе крови при туберкулёзе можно обнаружить повы­шение СОЭ, лейкопению или лейкоцитоз, сдвиг формулы влево, лимфопению, моноцитоз. У значительной части больных туберкулёзом на ранних стадиях заболевания в анализе крови могут отсутствовать отклонения от возрастной нормы.

Общий анализ мочи также может быть в пределах нормы. При обнаружении в моче белка и лейкоцитурии (8-10 лейкоцитов и более в поле зрения) необходимо провести в лаборатории поликлиники бактериоскопию осадка мочи на наличие МВТ, даже если больной не предъявляет жалоб на отклонения функций мочевыделительной системы. Одновременно в баклабораторию противотуберкулёзного учреждения 3 дня подряд направляется моча такого больного для посева на МБТ (через сутки после отмены неспецифических антибиотиков, в случае их приема).

Исследование мокроты на кислотоустойчивые бактерии методом микроскопии мазка по Цилю - Нильсену трехкратно 3 дня подряд должно осуществляться во всех клинико-диагностических лабораториях лечебно-профилактических учреждений общей сети: взрослых и детских поликлиниках; республиканских, краевых, областных, городских и центральных районных больницах; клиниках научно - исследовательских институтов различного профиля; участковых больницах и сельских врачебных лабораториях; психиатрических больницах; медико-санитарных частях пенитенциарных учреждений. Бактериоскопическому обследованию подлежат все лица, обратившиеся в медицинские учреждения и имеющие:

- явные симптомы поражения бронхолёгочной системы (кашель, выделение мокроты, боли в грудной клетке) и наличием симптомов ин­токсикации (лихорадка, ночные поты, потеря массы тела);

- продолжительный кашель (более 2-3 недель) с выделением мокроты;

- кровохарканье и лёгочное кровотечение;

- рентгенологические изменения в лёгких, подозрительные на туберкулёз;

- клинические признаки заболевания у контактных с больными, выделяющими МБТ.

Первоочередной задачей специалистов общей лечебной сети яв­ляется выявление бациллярных больных, у которых часто выявляется распространенный деструктивный прогрессирующий туберкулёз лёгких, представляющий большую эпидемиологическую опасность для окружаю­щих лиц и медицинского персонала. Для получения положительного результата важно правильно организовать сбор мокроты, который следует проводить в отсутствии посторонних лиц, в отдельной, хорошо проветриваемой комнате. Пациенту необходимо объяснить, как откашлять мокроту из более глубоких отделов лёгких. Для этого следует сделать несколько глубоких вдохов и только затем покашлять и сплюнуть отделяемое в емкость. Если больной не откашливает мокроту, материал получают с помощью раздражающих ингаляций, мазков из зева, промывания бронхов и желудка. Забор 1 и 2-ой пробы мокроты проводят в присутствии медицинского работника (в промежутках 1, 5-2 часа) в первый день обращения пациента. Затем ему выдают посуду для сбора утренней мокроты (третья проба) перед 2-м посещением врача.

При проведении микроскопии необходимо исследовать не менее 100 микроскопических полей зрения. Если кислотоустойчивые бактерии не обнаружены, необходимо дополнительно исследовать еще 100 полей. При обнаружении кислотоустойчивых бактерий хотя бы в одном из мазков, больного с направлением и стеклопрепаратами, переложенными спичками и тщательно упакованными, следует направить в противотуберкулёзный диспансер для дообследования и подтверждения диагноза туберкулёза. Окончательное подтверждение наличия микобактерий и их лекарственной чувствительности проводят по результатам посева на питательные среды. У части больных возбудитель выявляется только культуральным методом, результаты которых становятся известными через 4-8- 12 недель. Отрицательные результаты посева выдаются не ранее 12 недель. Отрицательный результат бактериоскопии мокроты не исключает специфического поражения лёгких при наличии явных рентгенологических изменений, характерных для туберкулёза. В этих случаях больного направляют на консультацию в противотуберкулёзный диспансер для дополнительного обследования.

Флюорографическое обследование проводится всем больным при подозрении на туберкулез. Обнаружение впервые отклонений от нормы на рентгенограмме (в том числе остаточных изменений и кальцинатов) обязывает врача-рентгенолога проводить дообследование в поликлинике общей сети. Участковый врач направляет больного в противотуберкулёзный диспансер в течение 3 дней с момента обращения с предыдущими результатами ФГ- обследования за последние 2 года.

При проведении туберкулинодиагностики следует обратить вни­мание на гиперергические реакции пробы Манту с 2 ТЕ ППД-Л (папула- 17 мм и более у детей и подростков, 21 мм и более у взрослых). Следует иметь в виду, что у больных с тяжелым запущенным туберкулёзом любой локализации, остропрогрессирующим туберкулёзом лёгких туберкулиновые пробы могут быть отрицательными.

Объем обследования больных с подозрением на туберкулёз может быть разным в зависимости от уровня учреждения здравоохранения и его оснащенности.

Таким образом, своевременная диагностика туберкулёза органов дыхания должна осуществляться врачами любой специальности общей практики (терапевт, пульмонолог, педиатр, узкие специалисты) на основании клинических проявлений, сопоставления их с результатами бактериологического и рентгенологического обследования. Последующая верификация диагноза проводится специалистами туб. учреждений (фтизиатры туб. кабинетов, межрайонных туб. диспансеров, областного туб. диспансера).

В областной клинический противотуберкулёзный диспансер нап­равляются больные после клинико-рентгенологического обследования и предварительной консультации фтизиатра. Больной должен иметь при себе паспорт и страховой медицинский полис. В направлении для фтизиатра должны быть указаны следующие данные:

1. Ф. И. О., возраст, пол;

2. место жительства (прописка по паспорту и место проживания);

3. жалобы, анамнез жизни и заболевания, данные объективного осмотра;

4. результат анализа крови, мочи, мокроты с конкретной датой об­следования;

5. флюорограмма или обзорный снимок лёгких (описание и рентгено­логические снимки), предыдущая флюорограмма за последние годы;

6. результаты пробы Манту с 2 ТЕ с датой её постановки;

7. предположительный диагноз туберкулёза;

8. цель направления больного на консультацию.

2.3. «МАСКИ» ТУБЕРКУЛЕЗА У ДЕТЕЙ

В современных условиях врач-педиатр нередко сталкивается со скрытыми проявлениями туберкулёзной инфекции или с её «масками». «Маски» туберкулёза обусловлены клиническими проявлениями параспецифических воспалительных реакций организма.

Параспецифическая реакция - это неспецифическая (в морфоло­гическом отношении) реакция на специфическую (туберкулёзную) ин­фекцию. Параспецифическое воспаление развивается наряду со специ­фическим и неспецифическим в ответ на внедрение в организм ребёнка МБТ.

Причина появления параспецифических реакций сложна. Она включает естественные изменения биологических свойств возбудителя и трансформацию МБТ под влиянием химиопрепаратов. Кроме того, возможны нарушения общей реактивности организма ребёнка - распространение аллергических реакции, развитие иммунодефицитов и т.д.

В ответ на инфицирование организма ребёнка МБТ формируются «малые» туберкулёзные изменения. Это биологически активные очаги с длительным (от 1, 5 мес. до 40 лет и более) скрытым течением. Они обусловлены вегетированием возбудителя и превращением его в L-форму. К трансформации в L-формы способны также микобактерии БЦЖ, которые длительно персистируют в организме. L-формы в туберкулёзных очагах и L-формы БЦЖ влияют на аллергический фон организма ребёнка и возможное появление параспецифических реакций.

По данным А.И.Струкова и И.П.Соловьевой (1976) выделяют пять морфологических типов параспецифических реакций при первичном туберкулёзе:

1. диффузная или универсальная макрофагальная реакция;

2. узелковая макрофагальная реакция;

3. диффузные и узелковые лимфо-гистиоцитарные инфильтраты;

4. неспецифические васкулиты;

5. фибриноидные некрозы.