Роль педиатра в раннем выявлении туберкулеза у детей в сельской местности

В связи с изменением социальных условий и усилением миграционных процессов эпидемиологическая обстановка по туберкулезу в сельской и городской местности существенно не различается. Если в начале 90-х годов заболеваемость сельского населения была на 1/3 выше городского, то в середине 90-х - всего на 11%. Вероятно, что рост числа впервые заболевших туберкулезом городских жителей обусловлен влиянием неблагоприятных экологических факторов, сельских жителей- ухудшением качества проводимых противотуберкулезных мероприятий на селе.

Нужно помнить, что крупные села являются благоприятным местом для передачи туберкулезной инфекции, поскольку в них расположены клубы, магазины, столовые, общественные бани, детские учреждения, молочно-товарные фермы, механические мастерские и в тоже время сосредоточены очаги туберкулезной инфекции. Имеют место многочисленные случаи миграции бактериовыделителей, отсутствие осведомленности об их наличии. Одним из факторов более высокой заболеваемости туберкулезом жителей села является низкий уровень санитарной грамотности в вопросах туберкулеза.

Дефекты профилактической работы наиболее существенно сказываются на уровне заболеваемости туберкулезом детей.

Детский организм наиболее восприимчив к туберкулезной инфекции. Врач-педиатр сельского участка должен хорошо знать все вопросы противотуберкулезной работы среди детей.

Наиважнейшей задачей является правильная организация раннего выявления туберкулеза, пока еще нет клинической симптоматики.

С этой целью детям до 14 лет применяется проба Манту 2 ТЕ, которая должна ставиться ежегодно, начиная с 12-ти месячного возраста, независимо от предыдущего результата. Детям, не получившим прививку против туберкулеза в роддоме, реакция Манту ставится, начиная с 6-ти месячного возраста и повторяется 2 раза в год до получения прививки БЦЖ.

План проведения туберкулиновых проб составляется детскими поликлиниками или педиатром (если он единственный в больнице). В целях обеспечения высокого качества выполнения и правильной оценки туберкулинодиагностика должна проводиться бригадами хорошо подготовленных медицинских сестер.

Из имеющихся штатов сельских участковых больниц и детских учреждений специальным приказом выделяют медицинский персонал, а также утверждается график работы в детских коллективах. В отдельных случаях туберкулинодиагностику проводит фельдшер фельдшерско-акушерских пунктов, имеющий право на ведение данной работы.

Подготовку и своевременную переподготовку медицинских сестер и фельдшеров с выдачей справок-допусков к проведению туберкулиновых проб осуществляют противотуберкулезные диспансеры и кабинеты центральных районных и участковых больниц. Проверка уровня подготовки по технике постановки и прочтению результатов проб должна проводиться ежегодно.

Врач-педиатр обязан хорошо знать время постановки туберкулиновых проб и противопоказания. Проба Манту производится до проведения профилактических прививок против различных инфекций. Если же это не удается, то необходимо сделать интервал не менее 4-х недель после реакции Шика, а также после введения гаммаглобулина.

Здоровым, давно инфицированным туберкулезом детям и детям с положительной поствакцинальной туберкулиновой чувствительностью другие профилактические прививки (кроме БЦЖ) можно проводить непосредственно после оценки результатов пробы Манту с 2 ТЕ.

В случае установления «виража» туберкулиновой реакции, другие прививки должны проводиться не ранее, чем через 6 месяцев после его выявления.

Результаты пробы Манту должны фиксироваться в учетных формах: № 063у, медицинской карте ребенка, посещающего детское учреждение - № 026у, у неорганизованных детей - в истории развития ребенка (ф. № 112у). При этом отмечается: учреждение, выпустившее туберкулин, серия, контрольный номер, срок годности, дата постановки пробы, использование левой или правой руки, результат в виде инфильтрата в мм.

Ежегодно туберкулинодиагностикой должно охватываться около 95% детей на участке.

Противопоказания для постановки туберкулиновых проб:

- кожные заболевания;

- острые и хронические инфекционные и соматические заболевания в период обострения;

- аллергические состояния (ревматизм в острой и подострой фазах, бронхиальная астма, идиосинкразия с выраженными кожными проявлениями);

- эпилепсия с частыми приступами.

Проба Манту ставится через 1 месяц после исчезновения всех клинических симптомов или сразу после снятия карантина.

С целью выявления противопоказаний врач (медицинская сестра) перед постановкой туберкулиновой пробы проводит опрос и осмотр детей.

В условиях массовой внутрикожной вакцинации и ревакцинации БЦЖ проба Манту с 2 ТЕ выявляет как инфекционную, так и поствакцинальную аллергию. Для обследования и решения вопроса о характере аллергии к врачу-фтизиатру следует направлять детей с документами, в которых следует указать:

1) даты вакцинации и ревакцинации;

2) динамику туберкулиновых проб;

3) данные о контакте с больным туберкулезом;

4) перенесенные заболевания;

5) аллергоанамнез;

6) социальный статус семьи;

7) данные объективного осмотра;

8) клинические анализы крови и мочи.

Направляются на дообследование к фтизиатру:

- с впервые положительной реакцией (при регулярной постановке);

- со стойко сохраняющейся реакцией с инфильтратом 12 мм и более;

- усилением предыдущей реакции на 6 мм и более в диаметре;

- усилением положительной реакции менее чем на 6 мм, но с образованием инфильтрата, характерного для инфекционной аллергии;

- гиперергической реакцией.

По результатам обследования у фтизиатра ставится диагноз:

- поствакцинальная аллергия;

- ранний период первичной туберкулезной инфекции;

- инфицирование МБТ с усилением чувствительности к туберкулину или с гиперчувствительностью к туберкулину;

- инфицирование МБТ.

Данные о детях с диагнозом «инфицирован» передаются в детские поликлиники или педиатрам участковых больниц, где записываются в амбулаторные карты. В последующем педиатры общей лечебной сети осуществляют наблюдение за этими детьми.

На учет в детское отделение противотуберкулезного диспансера по VI группе диспансерного учета ставятся дети:

- в раннем периоде первичной туберкулезной инфекции (с виражом туберкулиновых проб) - VI ² А² гр.;

- все инфицированные дети и подростки с гиперергической реакцией на туберкулин - VI ² Б² гр.;

- дети и подростки с усиливающейся туберкулиновой чувствительностью (увеличение папулы на 6 мм и более) - VI ² В² гр.

Назначенная фтизиатром амбулаторная химиопрофилактика детям VI группы диспансерного учета проводится под контролем педиатра.

Высок риск заболевания туберкулезом у детей, не получивших прививок против туберкулеза в роддоме или привитых некачественно. У каждого педиатра должен быть список непривитых детей с указанием причин медицинских отводов и их длительности. За каждым ребенком должно быть установлено регулярное наблюдение. Дети, не вакцинированные в период новорожденности, прививаются вакциной БЦЖ-М после снятия противопоказаний (при этом детям в возрасте 2 месяцев и старше предварительно проводят пробу Манту).

Наблюдение за вакцинированными и ревакцинированными детьми проводят также врачи и медсестры общей лечебной сети, которые через 1, 3, 12 месяцев должны проверить прививочную реакцию с регистрацией размера и характера местной реакции в учетных формах № 063у, 026у, истории развития ребенка (ф. № 112у).

Дети с поствакцинальными осложнениями (подкожные холодные абсцессы, язвы, поствакцинальные лимфадениты, келоидные рубцы и др.) после обследования у фтизиатра подлежат диспансерному наблюдению по V группе диспансерного учета.

Выявление туберкулеза у подростков (15-17 лет) осуществляется путем проведения ежегодного флюорографического обследования и постановки пробы Манту с 2ТЕ, интервал между этими методами должен составлять 6 месяцев. Флюорографическое обследование осуществляется во флюорографических кабинетах Центральных районных больниц или в передвижных флюорографических установках.

Контрольному дообследованию подлежат подростки с любыми изменениями неясного характера. Вызов на дообследование осуществляют не позднее 10-14 дней после прохождения флюорографии. В случае неявки на дообследование повторный вызов осуществляют через 10-14 дней. Если повторный вызов не дал результата, то сведения о не явившемся пациенте сообщаются в противотуберкулезный диспансер, в амбулаторно - поликлиническое учреждение по месту жительства или работы.

В том случае, если за период работы выездной рентгенофлюорографической бригады не удалось привлечь вызванного на дообследование, то дубликат его карты с прикрепленной флюорограммой передается фтизиатру ЦРБ или в областной противотуберкулезный диспансер в целях дообследования.

После проведения дообследования при обнаружении изменений, подозрительных на туберкулез (активный и неактивный) подросток направляется в подростковый кабинет противотуберкулезного диспансера.