Лечение перфораций дна верхнечелюстных пазух

Перфорации дна верхнечелюстных пазух возникают в основ­ном, как осложнение при удалении верхних боковых зубов. Этому способствует ряд факторов. Известно, что корни первого, второго и третьего моляров, а также второго и реже первого премоляров располагаются в границах дна верхнечелюстной пазухи. В ряде случаев между ними и дном пазухи имеется сравнительно толстый слой костной ткани, достигающий до 1 см толщины. В других случаях между верхушками корней указанных зубов и дном верхнечелюстной пазухи располагается слой кости незначитель­ной толщины (до 1 мм), а иногда корни зубов, чаще первого и второго моляров вдаются в него, образуя на дне пазухи выбуха­ния, покрытые лишь слизистой оболочкой, что встречается в 40-50% случаев.

Наиболее часто в непосредственной близости с дном верхне­челюстной пазухи находится первый моляр, за ним следует вто­рой моляр, затем зуб мудрости. Указанные соотношения под­тверждаются клиническими исследованиями: перфорации наблю­даются чаще при удалении первых моляров, хотя нельзя не учесть тот факт, что удаление первых моляров более распространено по сравнению с другими зубами.

Следовательно, анатомо-топографические взаимоотношения корней зубов с дном верхнечелюстной пазухи являются одним из основных предрасполагающих факторов для возникновения пер­фораций дна пазухи.

Другим важным моментом в этом отношении является истон­чение костного слоя между дном верхнечелюстной пазухи и вер­хушками соответствующих зубов, а иногда и полная резорбция его вследствие развития патологического процесса в периапикаль-ной ткани этих зубов (при граиуломатозном, гранулирующем пе­риодонтитах, а также при кистогранулеме).

Таким образом, при предрасполагающих к тому анатомотопо-графических условиях в виде тонкого костного дна верхнечелюст­ной пазухи или полного отсутствия его, а также при истончении или полной резорбции дна при патологических околоверхушеч- ных процессах даже несложное удаление зуба может привести к вскрытию верхнечелюстной пазухи. Иногда перфорация дна па­зухи возникает в момент выскабливания патологически изменен­ных тканей из лунки удаленного зуба вследствие разрыва слизи­стой оболочки дна пазухи. Поэтому кюретаж лунки удаленного зуба следует проводить осторожно.

Изучение внутриротовых рентгенограмм области верхних бо­ковых зубов дает представление о взаимоотношении их с дном верхнечелюстной пазухи. Обычно на рентгенограммах корни этих зубов накладываются на дно верхнечелюстной пазухи, которое изображено в виде дугообразной линии, обращенной выпуклостью книзу. Однако это не значит, что таково их действительное соот­ношение, так как при этом имеет значение направление централь­ного пучка рентгеновских лучей. Наблюдения показывают, что если в области верхушек корней, проецирующихся на дно верхнечелюстной пазухи, отмечается наличие периодонтальной щели, то между этими верхушками корней и дном пазухи имеется слой кости. Следовательно, в этом случае, при правильной техни­ке удаления зуба перфорация дна пазухи не возникает. Если рент­генологически отсутствует периодонтальная щель у верхушек этих зубов, можно предполагать, что корень зуба контактирует со слизистой оболочкой дна верхнечелюстной пазухи и даже при осторожном удалении зуба может возникнуть разрыв слизистой и перфорация пазухи. Однако подобная рентгенологическая кар­тина наблюдается также при наличии радикулярной кисты верх­ней челюсти, что необходимо дифференцировать.

Нельзя иключить возможность перфорации верхнечелюстной пазухи в результате грубого травматичного удаления соответст­вующих зубов даже при наличии костного слоя между корнем зуба и дном пазухи. Возникновение сообщения с верхнечелюст­ной пазухой возможно и при различных оперативных вмеша­тельствах на альвеолярном отростке верхней челюсти, таких как удаление ретинированного зуба, секвестрэктомия, цистотомия или цистэктомия и др. Однако при планировании таких операций не­обходимо учитывать возможность вскрытия верхнечелюстной пазухи и планировать способ одновременного его устранения.

В практике хирурга-стоматолога перфорация верхнечелюстной пазухи при удалении зубов встречается редко, хотя в сумме коли­чество больных, поступающих в лечебные учреждения с этим ос­ложнением, сравнительно велико.

Своевременная диагностика перфораций верхнечелюстной па­зухи в момент удаления зуба имеет большое значение. Принятие ряда терапевтических мероприятий позволяет предупредить вос­паление интактной пазухи и устранить возникшее сообщение ее с полостью рта.

Одним из основных симптомов смежей перфорации верхнече­люстной пазухи является прохождение воздуха, через образовав­шееся отверстие в лунке зуба, на что указывает сам больной по­сле удаления зуба. Иногда из лунки удаленного зуба появляется пенистая кровь или кровотечение из соответствующего носового хода. У части больных меняется звучность произношения (тембр голоса).

Осмотр лунки удаленного зуба дает указание на имеющуюся перфорацию дна верхнечелюстной пазухи лишь при больших де­фектах, когда лунка зияет и кровяной сгусток в ней отсутствует. При осторожном зондировании лунки обнаруживается отсутствие костного дна ее, при этом не рекомендуется вводить глубоко инст­румент, чтобы не увеличить размеры дефекта слизистой оболочки дна верхнечелюстной пазухи и не инфицировать ее. То же самое относится и к диагностическому промыванию пазухи антисепти­ческими растворами.

Для диагностики перфорации верхнечелюстной пазухи важное значение имеет следующий прием: зажав пальцами нос больного, предлагаем осторожно выдыхать воздух, при этом воздух устрем­ляется через естественное отверстие (ostium maxillae) в верхне­челюстную пазуху, и если есть перфорация дна последней, воз­дух, через нее проходит в полость рта. Это отмечается по харак­терному звуку, одновременно из лунки удаленного зуба вместе с кровью выходит воздух (пенистая кровь). Если края перфориро­ванной слизистой оболочки пазухи успели между собой склеиться, этот симптом может не наблюдаться.

Описанный диагностический прием имеет некоторое профи-лактическое значение, поскольку вместе с воздухом удаляются сгустки крови из верхнечелюстной пазухи, что исключает загни­вание и инфицирование их. Пропускание воздуха в обратном на­правлении, т. е. из полости рта через сообщение в верхнечелюст­ную пазуху, осуществляемое надуванием щек, не рекомендуется, так как вместе с воздухом и слюной из полости рта в пазуху мо­жет проникнуть патогенная флора и обусловить ее воспаление.

Согласно исследова­ниям Г. Б. Трошковой (1987), развитие перфоративного гайморита можно представить схема­тически так:

1) в первые 40 ч после удаления зуба и перфорации пазухи развивается отек сли­зистой оболочки (ОСО) без выраженной ин­фильтрации лейкоцитами;

2) в течение 3-14 су­ток: выраженный ОСО, преобладание нейтрофильной инфильтрации, на отдельных участках слизистой оболочки отсутствие эпителия, массивные наложения детрита;

3) в период от 2 недель до 2 месяцев: умеренный ОСО; собст­венный слой оболочки на отдельных участках представлен грануляционной тканью, в толще его, вокруг сосудов и протоков слизистых желез скопления клеточных элементов (преимуще­ственно плазматических клеток с примесью
лейкоцитов);

4)в период от 2 до 4 месяцев: пре­обладает фиброз стромы, в отдельных участках очаговая инфильтрация нейтрофилами и пла­зматическими клетками; дефекты эпителиаль­ного пласта и участков переходного эпителия;

5)после 4 месяцев: фиброз стромы, участки трансформации мерцательного эпителия в пло­ский; в строме отдельные скопления нейтро-
фильных лейкоцитов по типу микроабсцессов.

При инфицировании верхнечелюстной пазухи через 2-3 дня развиваются типичные острые воспалительные явления, выра­жающиеся в появлении сильных болей в области верхней челюсти и половины головы с закладыванием соответствующего носового хода, отеком и гиперемией слизистой оболочки средней и ниж­ней носовых раковин, выделением гноя из носового хода и лунки удаленного зуба. Повышается температура тела до 38°, появля­ется общая слабость, бессоница, возникают отклонения от нормы в гемограмме и пр. На рентгенограмме отмечается интенсивное затемнение соответствующей верхнечелюстной пазухи. Внутриротовые рентгенограммы области удаленного зуба не всегда выяв­ляют наличие перфорации верхнечелюстной пазухи вследствие наложения костной ткани других участков лицевого скелета и имеет лишь подсобное значение.

Некоторые диагностические особенности имеют перфорации верхнечелюстной пазухи при наличии воспалительного процесса в ней. Это относится к одонтогенным формам, которые могут про­текать остро или скрыто, приобретая с самого начала хрониче­ское течение.

При остром одонтогенном гайморите удаление зуба нередко сопровождается вскрытием верхнечелюстной пазухи. «Причинный зуб в этих случаях являлся как бы пробкой, закрывающей дно пазухи. Сообщение с ней обнаруживается сразу, из лунки обиль-новыделяется гной. Зондирование и промывание пазухи антисеп­тическими растворами через лунку удаленного зуба не являются противопоказанными и часто служат лечебным мероприятием, при этом промывная жидкость выделяется в нос через естествен­ное соустье. Отмечается также прохождение воздуха через лунку зуба из полости рта в нос и обратно.

При наличии хронического гайморита из перфорационного от­верстия в лунке удаленного зуба также большей частью выделя­ется гной. Зондирование и промывание пазухи пригодно как ди­агностическое средство. Иногда при зондировании ощущается вместо полости своеобразное сопротивление мягких тканей, что бывает характерным при наличии в верхнечелюстной пазухе полипозных разрастаний. Последние иногда закрывают место пер­форации пазухи, создавая видимость отсутствия сообщения с по­лостью рта. Рентгенологическое обследование показывает затем­нение соответствующей верхнечелюстной пазухи, контрастная рентгенограмма уточняет диагноз.

Контрастная рентгенография верхнечелюстных пазух произво­дится с введением через перфорационное сообщение в пазуху контрастной массы (иодолипола). Чтобы последний не вытекал через дефект в полость рта, на время рентгенографии свищ там­понируют марлевым или ватным тампоном.

Вскрытие верхнечелюстной пазухи в отдельных случаях со­провождается проникновением в нее удаляемого корня или даже зуба. В основном такое осложнение возникает вследствие погреш­ностей техники операции удаления зуба. В результате наступает инфицирование бывшей до этого здоровой пазухи.

В заблуждение могут ввести случаи, когда при удалении зуба образуется сообщение не с верхнечелюстной пазухой, а с около­корневой кистой, оттеснившей пазуху. Из лунки начинает выде­ляться опалесцирующая жидкость с кристаллами холестерина, которые легко определяются на глаз. При нагноившейся кисте вы­деляется гной. Зондирование полости кисты, когда она достигает больших размеров за счет оттеснения верхнечелюстной пазухи, значение для дифференциального диагноза не имеет. При про- мывании кисты, если нет других повреждений ее оболочки, жид­кость не проникает в полость носа. Прокол верхнечелюстной па­зухи через нижний носовой ход в случаях, когда киста оттесняет верхнечелюстную пазуху в сторону носовой стенки, может пове­сти к диагностической ошибке, так как игла, прокалывая одно­временно и прилегающую к стенке пазухи оболочку кисты, попа­дают в кистозную полость. Промывная жидкость при этом будет выделяться через отверстие на месте лунки удаленного зуба в по­лость рта, как и при перфорации Дна пазухи.

Диагностическое значение имеют рентгенограммы верхнече­люстной пазухи во фронтальной и боковой проекциях, а также внутриротовые. На рентгенограмме во фронтальной проекции обнаруживается купол кисты, в той или иной мере оттеснившей дно верхнечелюстной пазухи. Если граница между ними не ясна, производится рентгенография с предварительным введением конт­растного вещества (иодолипола) через перфорационное отверстие в лунке удаленного зуба или прокол носовой стенки пазухи в ниж­нем носовом ходе. Это позволяет четко дифференцировать не только кисту от верхнечелюстной пазухи, но и определить состоя­ние слизистой оболочки пазухи, что имеет важное значение в вы­боре метода последующего лечения.

На внутриротовой рентгенограмме четкая светлая линия, об­ращенная выпуклостью книзу, соответствует границе дна верхне­челюстной пазухи, околокорневая киста, наоборот, отграничива­ется линией, обращенной выпуклостью кверху.

Лечение перфорации дна верхнечелюстной пазухи, возникшей в результате удаления зуба, стоит в тесной связи с состоянием самой пазухи. Если вскрытие последней произошло у лиц без при­знаков патологического состояния ее, то задача врача состоит не только в устранении перфорации, но и предупреждении развития воспаления верхнечелюстной пазухи. В этих случаях необходимо заботиться о сохранении образовавшегося в лунке удаленного зуба кровяного сгустка и предупредить механическое поврежде­ние или инфицирование его. В нижнюю треть лунки (вход в лун­ку) вводится небольшая полоска иодоформной марли, чтобы не мешать выполнению верхнего отдела кровяным сгустком. Обычно тампон, пропитанный кровью, хорошо удерживается в устье лун­ки без фиксации, если же выпадает, то укрепляется либо путем наложения узловатых швов (из кетгута, шелка) на десну вести­булярной и небной стороны лунки, либо проволочной лигатурой, в виде восьмерки охватывающей два соседние зуба по краям де­фекта. Тампон следует держать в лунке не менее 6-7 дней, когда наступает частичная организация кровяного сгустка и появляют­ся грануляции. Ранняя смена его может привести к травме и ин­фицированию сгустка и способствовать образованию сообщения верхнечелюстной пазухи с полостью рта.

В ряде случаев, когда тампон фиксировать не удается, показа­но изготовление из пластмассы седловидной защитной пластинки на альвеолярный отросток в области дефекта, который с помощью кламмеров укрепляется на соседних зубах. При пользовании сед­ловидной пластинкой разобщается верхнечелюстная пазуха от полости рта, что способствует заживлению перфорации дна па­зухи.

Пластическое закрытие перфорационного от­верстия местными тканями без вмешательства на верхнечелюстной пазухе показано в следую­щих случаях:

1) при наличии перфорационного отверстия значительных размеров или свище­вого хода на месте прободения верхнечелюстной пазухи без явлений гайморита;

2) при хрониче­ском неполипозном гайморите, сопровождающемся только утолщением слизистой оболочки пазухи (что определяется рентгенографией с применением контрастного вещества);

3) при отсутствии изменений функциональной мо­бильности холодовых рецепторов кожи скуло­вой области.

Иногда возможно провести пластическое закрытие образовав­шегося отверстия. Наиболее простым и доступным методом яв­ляется сближение лоскутов, образованных рассечением десны по обоим краям лунки в небную и щечную сторону. При небольшом натяжении лоскутов можно снять выступающие участки альвеолы и соединить швами края лоскутов. Однако чаще требуется удале­ние значительной части кости альвеолы, что ведет к увеличению размеров дефекта и является отрицательным моментом.

Индивидуально по показаниям проводятся профилактические мероприятия, направленные на предупреждение развития воспа­лительного процесса в пазухе. Назначают прием внутрь сульфа­ниламидов или антибиотиков по общепринятой схеме, введение в носовой ход в виде капель сосудосуживающих средств (3% раст­вор гидрохлорида эфедрина и др.) для лучшего оттока экссудата и кровяных сгустков из перфорированной верхнечелюстной па­зухи, физиотерапевтические методы - УВЧ, соллюкс и пр.

Если перфорация дна верхнечелюстной пазухи возникла при грубом удалении зуба с разрывом десны, внедрением осколков зуба или кости в окружающие мягкие ткани или пазуху, лечение необходимо проводить по принципу щадящей хирургической об­работки раны с удалением инородных тел, иссечением нежизне­способных, размозженных участков десны. В этом случае более целесообразно пластическое закрытие отверстия. Операцию луч­ше проводить в стационарных условиях и сочетать с ревизией верхнечелюстной пазухи под контролем рентгенограммы. Опера­ция проводится либо в тот же день, когда возникла перфорация пазухи, либо через определенный срок, когда отечные ткани при­дут к норме, иначе имеется опасность расхождения швов с реци­дивом перфорации. Одновременно проводятся выше указанные мероприятия, направленные на профилактику, воспаления верхне­челюстной пазухи.

При наличии острого или скрыто протекающего хронического гайморита уместно промывать пазуху через перфорационное от­верстие из шприца с помощью изогнутой тупой иглы раствором фурацилина (1: 5000), риванола (1: 2000) и др., а затем ввести раствор антибиотиков (линкомицин, цефазолин). Промывание проводится до получения чистых промывных вод ежедневно или через день. Для улучшения оттока скопившегося экссудата из верхнечелюстной пазухи в носовой ход закапывают сосудосужи­вающие средства. Такое лечение иногда приводит к ликвидации острых воспалительных процессов в пазухе. При отсутствии вы­делений из пазухи лунка зуба начинает гранулировать и через 10-15 дней перфорация может самостоятельно закрыться.

При попадании корня зуба в верхнечелюстную пазуху более правильным является удаление его, не ожидая вспышки воспа­лительного процесса, поскольку корень представляет собой не только очаг инфекции, но и инородное тело, которое через более или менее продолжительный срок приведет к изменениям сли­зистой оболочки верхнечелюстной пазухи. Попытка удалить про­толкнутый корень через лунку зуба обычно не приводит к поло­жительным результатам, так как производится вслепую и ведет лишь к увеличению размеров перфорации и дополнительному ин­фицированию пазухи.

Амбулаторные лечебные мероприятия должны быть направлелены на заживление перфорационного отверстия и профилактику острого гайморита. Удаление протолкнутого корня следует про­водить в стационарных условиях, вкрывая верхнечелюстную па­зуху через передне-боковую стенку ее. Это позволяет хорошо ос­мотреть пазуху и быстро обнаружить корень. Целесообразно де­лать сообщение с нижним носовым ходом, что предупреждает воз­можное скопление экссудата в результате реактивного отека сли­зистой оболочки и облегчает при необходимости дальнейшее лече­ние пазухи. При наличии сообщения верхнечелюстной пазухи с полостью рта производится одновременное пластическое закры­тие его.

Если в течение 2-3 недель после удаления зуба перфораци­онное отверстие верхнечелюстной пазухи не зарастает, то образуется эпителизированный свищевой ход, ведущий из полости рта в па­зуху. Диаметр лунки удаленного зуба значительно сокращается за счет образования рубцовой ткани по ее краям, поэтому попе­речник оставшегося свища обычно не превышает 0, 5 см. Распо­лагаются они на гребне альвеолярного отростка с уклоном в щеч­ную или небную сторону.

При наличии свища верхнечелюстная пазуха часто бывает вос­палена, при этом более характерным является хроническое вос­паление, иногда с периодическими обострениями. Воспалительные изменения слизистой оболочки пазухи бывают выражены в раз­личной степени, что выявляется с помощью контрастной рентге­нографии пазухи с введением иодолипола через свищевой ход.

На контрастной рентгенограмме верхнечелюстных пазух при наличии изменений не полипозного характера выявляется равно­мерное утолщение всей слизистой оболочки или на ограниченном участке, преимущественно в области дна ее. При диффузных полипозных изменениях слизистой оболочки контуры контрастной массы неровные, извилистые, резко выступающие в просвет па­зухи, при ограниченном процессе полипозные разрастания зани­мают главным образом дно верхнечелюстной пазухи и переднюю стенку ее.

Другие придаточные пазухи носа в процессе обычно не вовле­каются.

Симптомы хронического воспаления верхнечелюстной пазухи у ряда больных выражаются в наличии односторонней головной боли, затруднения носового дыхания и гнойных выделений из со­ответствующего носового хода, чувства тяжести и болезненности в области верхней челюсти пораженной стороны. Наличие свище­вого хода, сообщающего верхнечелюстную пазуху с полостью рта, усугубляет заболевание. Отягощает картину болезни гнойные выделения из свищевого хода в полость рта, что вызывает отвра­щение к пище. У большинства больных наблюдается прохожде­ние воздуха из носа в полость рта и обратно через свищевой ход в нос при кашле, чихании, сморкании и пр. Некоторым больным трудно быстро и громко разговаривать, другие жалуются па не­возможность «затянуться» при курении и проникновении дыма через свищ в нос. Попадание жидкости или пищи изо рта в нос является самым неприятным ощущением. Особенно оно тягостно при приеме пищи за общим столом. Характерно, что даже точеч­ного размера свищи пропускают жидкость. Чтобы избежать этого больные стараются закрывать отверстие либо ватным тампоном, либо хлебным шариком, либо придавливанием щеки рукой. В ре­зультате больные становятся часто раздражительными и необ­щительными.

При больших размерах дефектов сообщающих верхнечелюст­ную пазуху с полостью рта, наблюдается изменение звучности произношения (гнусавость). Оно происходит за счет соединения воздушного пространства верхнечелюстной пазухи с носовой и ротовой полостями.

Свищи верхнечелюстной пазухи, если больные не обращаются за лечением, могут существовать длительное время, периодически вызывая обострение хронического гайморита. Описан случай воз­никновения рака на месте бывшего свища с гнойными выделе­ниями через 20 лет после удаления зуба.

Лечение больных со свищами верхнечелюстной пазухи вклю­чает правильное сочетание действий по отношению к пазухе и свищу. При наличии воспаления пазухи попытки закрыть свищ с помощью пластических методов не приводят к положительному результату.

В ряде случаев консервативное лечение острого или хрониче­ского воспаления пазухи неполипозного характера (катарально­го, гнойного) Приводит к ликвидации процесса или его затиханию. Лечение заключается в ежедневном промывании верхнечелюст­ной пазухи через свищ растворами антисептиков до получения чистых промывных вод с последующим введением в пазуху антибиотиков (линкомицина, цефазолина).

При отсутствии клинических симптомов гайморита, подтверж­денных повторной контрастной рентгенографией верхнечелюстных пазух, возможно пластическое закрытие свища без гайморотомии.

Если воспалительный процесс в пазухе не ликвидируется, по­казанным является операция на верхнечелюстной пазухе с одно­временной пластикой свищевого хода в условиях стационара. Операция проводится под потенцированным местным - применяется проводниковая (ин-фраорбитальная, туберальная, палатинальная) и инфильтрацион-иая анестезия или общим обезболиванием.

Имеется большое количество методов, предложенных для за­крытия свища верхнечелюстной пазухи. Это свидетелеьствует не только об определенной сложности лечения свищей верхнечелюст­ной пазухи, но и о недостаточной эффективности имеющихся спо­собов, т. к. рецидивы свищей достигают в среднем 5-6%.

Для закрытия свища верхнечелюстной пазухи возможно ис­пользование тканей как со щечной поверхности альвеолярного от­ростка, так и с небной. Некоторые авторы используют двуслойный метод, когда первый слой образуют за счет опрокидывания лоску­тов, выкроенных вокруг свища, второй слой - за счет тканей щеч­ной или небной стороны. Используют и мостовидные лоскуты, ког­да одно основание (ножка) лоскута образовано тканями с вести­булярной (щечной) стороны, второе - тканями со стороны неба. Для закрытия свища применяется и свободная пересадка слизи­стой оболочки полости рта в область дефекта. Для этого на сли­зистой оболочке щеки выкраивается округлой формы лоскут, кото­рый на тампоне укладывается на освеженный свищевой ход и удерживается с помощью защитной пластинки.

Наиболее распространенным методом закрытия свищей верх­нечелюстной пазухи является применение трапециевидного слизисто-надкостичного щечно-десневого лоскута. Для образования его первый разрез делают по гребню альвеолярного отростка че­рез отверстие свищевого хода, не доходя до десневого края сосед­них зубов на 2-3 мм, чтобы иметь борта для подшивания боковых отделов лоскута. Если зубы по соседству со свищом отсутствуют, то длина разреза на альвеолярном гребне должна превышать диа­метр свища на 1, 5-2 см, учитывая, что костный дефект, как пра­вило, значительно больше видимого на глаз свища. Оба конца раз­реза продлевают на щечную сторону альвеолярного отростка в виде расходящихся между собой разрезов до переходной складки верхнего свода преддверия полости рта.

Если производится одновременно и гайморотомия, то разрез продлевают по переходной складке верхнего свода преддверия по­лости рта и заканчивают на уровне расположения бокового резца и зуба мудрости. Все ткани рассекают до кости. Образованный слизи­стой адкостничный щечно-десяевой лоскут имеет трапецевидную форму, основание его обращено в сторону переходной складки верх­него свода преддверия полости рта, свободный конец соответству­ет свищу.

После отсепаровывания лоскута распатором и отведения его крючками вверх обнажают передне-боковую стенку верхнечелюст­ной пазухи. С помощью бормашины трепанами и фрезами вскры­вают ее впереди скулоальвеолярного гребня, при этом образуют окно диаметром около 1, 5-2 см, что вполне достаточно для обоз­рения пазухи, удаления патологически измененной слизистой обо­лочки и создания соустья в нижний носовой ход. Последнее также производится трепанами. Пользование бормашиной позволяет мяг­ко, не травматично оперировать на кости, что лучше переносится больными, чем работа долотом.

При вскрытии верхнечелюстной пазухи необходимо оставлять костный мостик между дефектом на альвеолярном отростке и трепанационным отверстием в передней стенке пазухи. Это позволяет сохранять контуры альвеолярного отростка, что имеет положитель­ное значение для последующего протезирования, особенно беззу­бой верхней челюсти.

При ревизии верхнечелюстной пазухи удаляют лишь патологи­чески измененую слизистую оболочку и полипозные разрастания, а также инородные тела (корни зуба и т, д.). Неизмененную сли­зистую оболочку пазухи сохраняют. Если не было значительного кровотечения из пазухи, последнюю оставляют свободной, при обильном кровотечении тампонируют полоской иодоформной мар­ли, смоченной в вазелиновом масле. Конец ее предварительно вы­водится через образованное соустье в нижний носовой ход.

После проведения необходимых вмешательств на верхнечелюст­ной пазухе приступают непосредственно к закрытию дефекта. Сви­щевой ход иссекают и обнажается костный дефект лунки отсутст­вующего зуба, который значительно превышает размеры сущест­вующего свища. С небной поверхности десны в области дефекта иссекают эпителиальный покров на протяжении до 3 мм, ткани с надкостницей отделяют от кости, чем создается их подвижность. Свободный край щечно-десневого лоскута также освежают от эпи­телиального покрова.

Чтобы придать щечно-десневому лоскуту большую мобиль­ность, необходимо у его основания параллельно переходной склад­ке линейным разрезом рассечь надкостницу на всем протяжении до подслизистого слоя. Благодаря этому лоскут удлиняется не ме­нее, чем на 1см и свободно, без натяжения соприкасается с осве­женными тканями с небной стороны дефекта. Рассечение надкост­ницы у основания лоскута гарантирует надежное закрытие дефек­та и устраняет возможность уплощения преддверия полости рта и образования натянутой складки из слизистой оболочки, препятст­вующей ношению верхнего съемного зубного протеза.

Для соединения краев лоскутов в области дефекта лучше применять вертикальный петлеобразный шов по Б. В. Парину, который дает точное прилегание раневых поверхностей друг к другу и препятствует подвертыванию эпителизированных краев лоскута внутрь. Для этого первый вкол иглы делают с небной стороны де­фекта во всю толщу мягких тканей отступя от края раны на 1 см, выкол на щечно-десневом лоскуте на таком же расстоянии (1 см) от края. Не снимая иглы с иглодержателя параллельно выколу производится второй вкол иглы на щечно-десневом лоскуте на рас­стоянии 2-3 мм от края лоскута, но только через эпителиальный покров, выкол иглы производится идентично этому вколу, но с неб­ной стороны. Таким образом, оба конца нити оказываются с неб­ной стороны и их завязывают. Наложение этого шва можно начи­нать и со стороны щечно-десневого лоскута. Обычно на область дефекта удается наложить до 3 швов. Остальные участки раны ушивают обычными узловатыми швами, В качестве шовного мате­риала используют шелк (рис. 1 а-г).

Рис.1. Пластическое закрытие дефекта перфорационного отверстия верхнече­люстного синуса: