А - линия разреза;

Б - отслойка щечно-десневого лоскута;

В - иссечение эпителизированных краев дефекта и краев отслоенного лоскута;

Г - фиксирование швами уложенного на место лоскута.

Использование небного лоскута уместно при наличии рубцовых изменений с вестибулярной стороны дефекта.

Образование небного лоскута более травматично, сроки лече­ния удлиняются за счет длительного гранулирования раны па небе на месте взятия лоскута.

По этому методу на твердом небе выкраивают слизисто-надкостничный лоскут языкообразной формы, основание которого обра­щено в сторону мягкого неба, а свободный конец доходит, как пра­вило, до клыка. Лоскут включает небную артерию или ее ветви. Отсепарованный от кости лоскут повертывается на дефект альвео­лярного отростка. Предварительно свищевой ход иссекается, сни­мается эпителиальный покров с вестибулярной и небной стороны его на протяжении до 2-3 мм от края дефекта. Нередко с небной стороны дефекта приходится иссекать ткани до кости, чтобы повер­нутый лоскут-свободно перемещался на альвеолярном отростке в области дефекта, при этом он должен перекрывать края костного дефекта на 2-3 мм, что гарантирует надежное закрытие его. Для ушивания раны в области дефекта также целесообразно примене­ние вертикальных петлеобразных швов (рис.2).

Рис.2.Пластическое закрытие отверстия дна верхнечелюстной пазухи лоскутом с неба.

Обнаженную костную поверхность на месте взятия лоскута на твердом небе покрывают слоем иодоформной марли, которая удер­живается специально изготовленной защитной небной пластинкой. При отсутствии последней прикрепляют его швами к окружающим тканям или закрепляют лигатурами к зубам.

При сочетании пластики свища небным лоскутом с одновремен­ной операцией на верхнечелюстной пазухе имеется Опасность нару­шения кровоснабжения участка десны, остающейся между линией разреза по переходной складке для вмешательства на пазухе и ос­веженными краями свища. Поэтому целесообразно для доступа в верхнечелюстную пазуху производить разрез не по переходной складке, а выкраивать описанный выше трапециевидный щечио-десневой лоскут, нижний край которого впоследствие сшивается со свободным краем перемещенного небного лоскута.

При повторных операциях, а также при цистэктосинусотомии, приводящей к образованию значительного костного дефекта, Г. Б. Трошкова (1987) рекомендует операцию с использованием костной пластики остеоиндуктивным пластическим материалом - аллогенным деми­нерализованным костным трансплантатом в ви­де тонкой эластичной пластины, изготовленной из кортикального слоя большеберцовой кости и консервированной в 0, 25% растворе формалина с мономицином (1 г на 1 л).

В послеоперационном периоде лечебные мероприятия включа­ют покой больному и оперированной области, медикаментозные средства для уменьшения явлений реактивного отека и профилак­тики воспалительного характера осложнений.

Больным после закрытия свища с одновременной операцией на верхнечелюстной пазухе предписывается в течение первых 2 дней постельный режим, лед на послеоперационную область. Необходи­мо избегать разговора, в случае чихания, кашля рекомедуется дер­жать рот открытым, чтобы давлением воздушной волны не пов­реждались швы IB области операционного поля. По показаниям на­значаются сульфаниламиды, либо антибиотикотерапия. При повы­шенной кровоточивости назначаются внутрь 10% раствор хлористо го кальция, юткадол 0, 02х2 раза в день.

Для иммобилизации щеки применяется в течение первых 3-4 дней наружная давящая повязка («мышка»).

Диета должна состоять из жидких протертых блюд. Полоскание рта после еды Должно производиться осторожно и не отражаться па состоянии швов.

Если при одновременной гайморотомии в пазухе был оставлен тампон, его удаляют обычно на 5 день. Промывание пазухи через искусственное носовое соустье осуществляется по показаниям (бо­ли, гнойные выделения и пр.) на 7-10 день. Шелковые швы снимаются на 7-8 день.

При использовании небного лоскута иодоформный тампон на небе меняют через 5-6 дней и оставляют до полного гранулиро­вания раны.

Рецидивы свищей верхнечелюстной пазухи после пластического закрытия их возникают в результате расхождения швов. К этому ведет натяжение лоскута из-за недостаточных размеров его или плохой иммобилизации. Имеет значение и неправильный выбор ме­ста выкраиваемого лоскута.

Неполное удаление эпитцелиалыюго покрова с краев свищево­го хода и подвертывание эпителизированных краев лоскута внутрь также ведет к рецидиву свища.

Для заживления первичным натяжением важно, чтобы линия швов не совпадала с самим отверстием свища, свободные края ло­скута должны заходить за пределы костного дефекта. Этим устра­няется провисание линии швов и просачивание между швами сек­рета из верхнечелюстной пазухи. К рецидиву свища может при­вести некроз концевого отдела лоскута, поэтому необходимо со­блюдение основных правил выкраивания лоскутов и технических приемов операции.

Таким образом, перфорации верхнечелюстной пазухи в практи­ке хирурга-стоматолога встречаются нередко. Это осложнение воз­никает, в основном, при удалении верхних моляров, реже премоляров.

Предупреждение возникновения одонтогенных свищей верхне­челюстной пазухи должно базироваться на двух основных прииципах.

Первое - учет анатомо-топографических особенностей в виде близкого расположения верхнечелюстной пазухи к верхушкам кор­ней зубов.

Второе - правильная тактика врача при одонтогенной перфорации верхнечелюстной пазухи. Несоблюдение установлен­ных правил ухода за возникшей перфорацией дна пазухи ведет к эпителизации краев сквозного отверстия и перехода его в хрони­ческий свищ с осложнениями со стороны верхнечелюстной пазухи, которые требуют сложных терапевтических и хирургических вме­шательств в условиях стационара.

6. Задания для уяснения темы занятия:

6.1. Тесты:

Вариант № 1

1.Признаком перфорации дна верхнечелюстной пазухи является:

а) носовое кровотечение

б) кровотечение из лунки

в) перелом альвеолярного отростка

г) выделение из лунки пенистой крови

2.Диагноз перфорации дна верхнечелюстной пазухи ставят на основании:

а) жалоб больного

б) клинических данных

в) рентгенологической картины

г) клинико-рентгенологической картины

3.Наиболее часто перфорация дна верхнечелюстной пазухи происходит:

а) при его низком стоянии

б) при удалении 12, 11, 21, 22

в) при удалении 13, 12, 11, 21, 22, 23

г) при удалении 48, 47, 46, 45, 44, 34, 35, 36, 37, 38

4.Признаком перфорации дна верхнечелюстной пазухи является:

а) носовое кровотечение

б) кровотечение из лунки

в) перелом альвеолярного отростка

г) положительный симптом нагрузки

д) положительная носо-ротовая проба

5.При перфорации дна верхнечелюстной пазухи после удаления зуба и наличии в ней воспалительных явлений необходимо:

а) провести гайморотомию

б) динамическое наблюдение

в) промыть пазуху антисептиком

г) укрыть лунку йодоформным тампоном

д) закрыть перфорационное отверстие лоскутом со щеки

6. При перфорации дна верхнечелюстной пазухи после удаления зуба и отсутствии в ней воспалительных явлений необходимо:

а) провести гайморотомию

б) динамическое наблюдение

в) промыть пазуху антисептиком

г) укрыть лунку йодоформным тампоном

д) закрыть перфорационное отверстие лоскутом со щеки

7.При сформировавшемся одонтогенном свище верхнечелюстной пазухи показано лечение:

а) физиотерапия

б) гайморотомия

в) иссечение свища

г) промывание пазухи антисептиком

д) гайморотомия с одномоментной пластикой свища

8. Пластическое закрытие перфорационного от­верстия местными тканями без вмешательства на верхнечелюстной пазухе показано в следую­щих случаях:

1)при наличии перфорационного отверстия значительных размеров или свище­вого хода на месте прободения верхнечелюстной пазухи без явлений гайморита

2)при хрониче­ском полипозном гайморите

3)при наличии перфорационного отверстия значительных размеров или свище­вого хода на месте прободения верхнечелюстной пазухи с незначительными гнойным отделяемым из свищевого хода

9.При пластике свищевого хода верхнечелюстной пазухи линию швов на альвеолярном отростке закрывают:

а) обтуратором

б) защитной пластинкой

в) йодоформным тампоном

г) мостовидным протезом

д) йодоформным тампоном и защитной пластинкой

10. При наличии рубцовых изменений с вестибулярной стороны дефекта, для устранения сообщения верхнечелюстной пазухи с полостью рта используются ткани:

а) филатовского стебля

б) слизистой оболочки щеки

в) слизистой оболочки верхней губы

г) слизистой оболочки вестибулярной поверхности альвеолярного отростка

д) небного лоскута

Вариант № 2

1. Для ускорения эпителизации раны после пластики свищей верхнечелюстной пазухи местно назначают:

а) массаж

б) лазеротерапию

в) иглорефлексотерапию

г) чрескожную электронейростимуляцию

2. Наиболее часто перфорация дна верхнечелюстной пазухи происходит при удалении:

а) 12, 11, 21, 22

б) 13, 12, 11, 21, 22, 23

в) 18, 17, 16, 15, 14 и 24, 25, 26, 27, 28

г) 48, 47, 46, 45, 44, 34, 35, 36

3.Можно ли тампонировать лунку йодоформным тампоном, если во время удаления зуба возникло осложнение - вскрытие дна верхнечелюстной
пазухи:

а)нельзя

б)можно лишь в том случае, когда возникает пост­экстракционное кровотечение

в)можно лишь в случае гнойного воспаления верхне­челюстной пазухи

г)можно во всех случаях

4.При перфорации верхнечелюстной пазухи, произошедшей во время удаления зуба, ослож­ненной острым гайморитом (без наличия корня зуба
в верхнечелюстной пазухе) показано:

а)срочное проведение гайморотомии с пластикой соусья

б)плановое проведение гайморотомии с пластикой соустья

в)промывание пазухи антисептическими растворами (для снятия воспаления), проведение местной пластики соустья после ликвидации воспалительных явлений

г)одноразово промыть верхнечелюстную пазуху, гайморотомия с пластикой свища, в послеопера­ционном периоде многократно промыть пазуху (через риностому) антисептическими растворами

д)проведение местной пластики соустья без гайморо­томии

5.Каким методом нужно проводить удаление кор­ня зуба, протолкнутого в верхнечелюстную пазуху:

а)методом Пихпера

б)методом гайморотомии с местной пластикой соус­тья

в)методом гайморотомии без местной пластики соустья

г)оставить корень в верхнечелюстной пазухе до появ­ления клинической симптоматики гайморита

6.Предраспологающим фактором для перфорации дна верхнечелюстной пазухи при удалении зубов является:

а)ее пневматический тип строения

б)ее склеротический тип строения

в)ее нормостенический тип строения

г)ее многокамерность

7.Предраспологающим фактором для перфорации дна верхнечелюстной пазухи при удалении зубов является:

а) истон­чение костного слоя между дном верхнечелюстной пазухи и вер­хушками соответствующих зубов, а иногда и полная резорбция его вследствие развития патологического процесса в периапикальной ткани этих зубов (при грануломатозном, гранулирующем пе­риодонтитах, а также при кистогранулеме)

б) тонкое костное дно верхнечелюст­ной пазухи

в)близкое расположение вер­хушек корней соответствующих зубов к дну верхнечелюстной пазухи

8. Для устранения сообщения верхнечелюстной пазухи с полостью рта используются ткани:

а) филатовского стебля

б) слизистой оболочки щеки

в) слизистой оболочки верхней губы

г) слизистой оболочки вестибулярной поверхности альвеолярного отростка

9.Пластическое закрытие перфорационного от­верстия местными тканями без вмешательства на верхнечелюстной пазухе показано в следую­щих случаях:

1)при наличии перфорационного отверстия значительных размеров или свище­вого хода на месте прободения верхнечелюстной пазухи с явлениями острого гайморита

2) при хрониче­ском неполипозном гайморите, сопровождающемся только утолщением слизистой оболочки пазухи (что определяется рентгенографией с применением контрастного вещества)

3)при наличии в верхнечелюстной пазухе только верхушки корня удаленного зуба без явлений гайморита

10.Укажите оперативное вмеша­тельство на альвеолярном отростке верхней челюсти, которое может привести к возникновению сообщения с верхнечелюст­ной пазухой:

а) периостотомия

б) френулотомия

в) цистэктомия

г)лоскутная операция

6.2. Ситуационные задачи: