Образование звучной речи у лиц с экстирпированной гортанью

После удальйия гортани по поводу рака больные находятся в тяжелом депрессивном состоянии. Их волнует возможность ре­цидива болезни, а психику травмирует отсутствие звучной речи. Речевое общение у лиц, лишенных гортани, может быть осуще­ствлено посредством псевдоголоса. Вопросом образования псев­доголоса интересовались еще в прошлом столетии.

Впервые описание псевдоголоса встречается у Рэйно в 1851 г., затем в 1856 г. у Бурже, в 1859 г. у Гзермак и в 1865 г. у Борэ.

Изучением механизма образования псевдоголоса занимались отечественные и зарубежные ученые.

По мнению К. Л. Хилова, И. Я. Сендульского, М. Зеемана, в основе механизма образования псевдоголоса лежит отрыгивание воздуха из верхнего отдела пищевода. Однако обязательным ус­ловием при этом, как полагает Зееман, является создание псев­доголосовой щели у устья пищевода.

Основываясь на кинефлюорографических исследованиях ларингэктомированных, владеющих звучной речью, на наличие псевдоголосовой щели указывает Амстер, Херер, Ди-Карло, Го­вард Раек.

В работе отечественных и зарубежных авторов, посвященных псевдоголосу, изучалась главным образом физиологическая сто­рона вопроса и лишь незначительное место уделялось методи­ческим указаниям по образованию звучной речи у больных с уда­ленной гортанью.

Так, К. Л. Хилов в своем исследовании «Материалы к уче­нию развития речи у ларингэктомированных» лишь отмечает, что «больные устают заглатывать воздух и отрыгивать его», и далее упоминает о том, что «больной у специалиста по разви­тию речи обучался говорить желудочным (пищеводным) голо­сом. Его заставляли проглатывать большое количество возду­ха, а затем упражняться в громком произношении звука п». Никаких других подробностей методики в работе не указыва­ется.

Брошюра С. М. Доброгаева «Речь у больных с экстирпиро­ванной гортанью» (анализ речевого поведения больных в све­те рефлексологической методологии) также не посвящена ме­тодике образования псевдоголоса. Автор только отмечает, что «больные начинают говорить псевдоголосом, научившись заглатывать воздух в верхний отдел пищевода и отрыгивать его». Как указывает автор, «вначале больной может говорить только по одному слову, а затем воздуха начинает хватать на несколько слов».

И. Я. Сендульский в статье «Отдельные результаты лечения больных раком гортани, распространившимся за пределы этого органа» предлагает накачивать воздух больному в желудок через носо-пищеводную трубку, полагая, что «если больной правильно научился расходовать подкаченный воздух, то он сам научится говорить».

В статье М. М. Антоновой «Воспитание звучной речи у больных с экстирпированной гортанью» описываются при­емы создания звучной речи у двух ларингэктомированных. Для создания гласного звука «больной втягивал в ротовую полость дым, задерживал его на некоторое время, затем ши­роко открывал рот, проделывая ряд мышечных движений, ко­торые нам необходимо было изучить». Больному предлага­лось в «момент втягивания воздуха с одновременным быст­рым сближением ротоглоточных замыкателей, включая ва­лик Пассавана, при четкой артикуляционной установке речевого аппарата на звук а, произносить данный звук, а так­же и все гласные звуки». Необходимо обратить внимание на то, что М. М. Антонова начинает обучение с наиболее слож­ного звука для безгортанного — гласного. Механизм образо­вания звучной речи автор описывает следующим образом: «Втягиваемая в ротовую полость извне воздушная струя при координационных сближениях замыкателей стала выполнять функции голосообразования». Трудно согласиться с предла­гаемым М. М. Антоновой методическим приемом образова­ния звучной речи, а также и с объяснением его механизма. Почему надо начинать обучение с самого трудного для боль­ного гласного звука, когда элементарным принципом педаго­гики является постепенный переход от простого к более слож­ному. Проф. Гутцман в работе «Механические затруднения речи» излагает приемы обучения псевдоголосу, предложен­ные им еще в 1908 г. Его предложения сводятся к обучению больного заглатывать воздух, вызывать отрыжку и на отрыж­ке произносить слоговые упражнения со следующими звука­ми: л, в, с, л, м, н и т. д., после чего больные сразу же пере­ходят на звучную речь.

Во французском учебнике для логопедов «Голос» имеется глава «Голос ларингэктомированного», написанная Перелло, а в амери­канской учебнике Бери и Эйзенсона «Расстройства речи» — глава «Пищеводная речь».

В этих работах Перелло, Бери и Эйзенсон мало касаются ме­тодики образования псевдоголоса. Они описывают главным об­разом физиологические особенности ларингэктомированных и их психическое состояние после операции. Перелло предлагает вызывать отрыжку и затем произносить звуковые сочетания ра, ре, ро, ри (м, б, т, к), а также слова, начинающиеся со звуков а, э, с и т. д.

Авторы же американского учебника рекомендуют произно­шение f^i отрыжке звуковых сочетаний ра, та, фа и т. д., а также слова да, нет.

Все три зарубежных автора не мотивируют указанного подбо­ра примерных слоговых упражнений и слов. Ими также не от­мечаются трудности при обучении, хотя учебники, как фран­цузский, так и американский, рассчитаны на педагогов-лого­педов. Оригинальной работой по вопросу методики образова­ния псевдоголоса является книга чешского проф. М. Зеемана «Методика восстановления голоса и речи после ларингэктомии». Занимаясь этой проблемой с 1919 г., автор настаивает на необходимости проводить лечение сразу же после заживле­ния операционной раны. В работе приводится ряд упражне­ний для обучения больного вызывать звук. Если эти упражне­ния не приносят положительных результатов, то автор реко­мендует с той же целью вызывания звука вводить его в сочета­ния гласных и согласных, в произнесение слогов с подвижным ударением и отдельных слов, а также рядовой счет. Больные, имеющие музыкальный слух, занимаются также вокальными упражнениями. Автор предлагает уделять большое внимание психическому восстановлению больного после операции. По мнению М. Зеемана, период обучения зависит от индивиду­альных способностей больного, а также от анатомических ус­ловий, возникающих после операции на мягких тканях и на шейных мышцах. Так, например, послеоперационные шейные инфильтраты снижают, как указывает автор, гибкость мышц, участвующих в предфонационном акте, и удлиняют сроки обу­чения. При отсутствии инфильтратов обучение продолжается от 3-х до 6-ти недель. Несмотря на большую оригинальность работы, трудно согласиться со следующими положениями ав­тора: 1) продолжать обучение в период прохождения больным курса рентгенотерапии, 2) в методике Зеемана крайне сложны упражнения по образованию псевдоголоса, отсутствуют спе­циальные тексты для обучения больного внятной и плавной речи, 3) ничего не говорится о дыхании больного, что имеет немаловажное значение при образовании псевдоголоса, 4) инсуфляция воздуха в верхний отдел пищевода через носопищеводную трубку вызывает иногда психическую травму у больно­го и, по нашим наблюдениям, нередко тормозит образование псевдоголоса.

Небезынтересно также напомнить, что в своем докладе на X Международном конгрессе по логопедии и фониатрии в Барселоне в 1956 г. Зееман уделил значительное внимание воп­росам патологии пищеводного голоса. При этом он отметил, что образование псевдоголоса не удается при наличии изменений в гипофарингсе после инфильтратов, имевшихся до операции, а также при фонации во время вдоха, когда происходит перемеще­ние псевдоголосовой щели из устья пищевода в гипофарингс. По мнению автора, обучение псевдоголосу иногда тормозится спазмами верхней части пищевода, а беглость и плавность речи нарушается заглатыванием воздуха.

Изучение упомянутых выше работ показывает, что предло­женные разными авторами приемы образования звучной речи у ларингэктомированньгх являются чрезмерно сложными, большин­ство авторов при этом рекомендует инсуфляцию воздуха через пищеводный зонд.

Приступая к своим исследованиям, мы ставили перед собой задачу — создание простой и рациональной методики образова­ния псевдоголоса, которой врач и логопед могли бы пользовать­ся в любых условиях.

Наши выводы основываются на 2, 5-летнем наблюдении 90 больных, которые прошли курс обучения звучной речи в стаци­онарных (25 человек) и амбулаторных (65 человек) условиях. Из числа обучавшихся хорошие результаты отмечены у 62-х чело­век, не овладели псевдоголосом по разным причинам 8 человек, продолжают обучение 20 больных.

Всю нашу работу по образованию звучной речи у ларингэкто-мированных можно разделить на три этапа.

Первый этап. Обучение больного вызывать звук псевдого­лоса. С этой целью необходимо прежде всего обучить больно­го набирать воздух в рот и опорожнять последний. Это дости­гается игрой на губной гармошке. Для вызывания звука псев­доголоса больной делает ряд упражнений: а) положив кисти рук на заднюю поверхность шеи и зажав язык между зубами, больной подражает произнесению звука ы, б) подражание про­изнесению звука ы с зажатым языком между зубами повторяет­ся больным стоя, с наклоном корпуса вперед и свободно опу­щенными руками, в) подъем и опускание диафрагмы на выдо­хе и вдохе. С этой целью больной, взявшись за спинку стула, Делает наклон вперед на вдохе и поднимает диафрагму. Вып­рямляясь, больной делает выдох и опускает диафрагму. Каждое из предложенных упражнений повторяется несколько раз. При вызывании звука псевдоголоса не следует обучать больного заг­латывать воздух, т.к. это часто ведет к отрывистой, лишенной плавности речи (больной перед каждым словом будет стремиться к заглатыванию воздуха). Одновременно больному необходимо заниматься и лечебной физкультурой. В нашем стационаре боль­ные ежедневно дйпают комплекс так называемых дыхательных упражнений.

Второй этап. Формирование псевдоголоса. После появления звука его нужно сразу вводить в слоговые упражнения, слова, а также фразы. Следует указать, что звуковой состав слоговых уп­ражнений и слов, а также и фраз, обусловлен легкостью произ­несения для безгортанных звуков к, т и п. С этих же звуков предлагает начинать обучение и М. Экуин в своей работе «Вос­становление после ларингэктомии». Автор начинает обучение со следующих слов: кот, кекс и т. д. Как известно, звук к по спосо­бу артикуляции — смычный, по месту артикуляции — язычно-задненёбный, по участию голоса — глухой. Звук т по способу артикуляции — смычный, по месту артикуляции — язычно-зуб-ной, по участию голоса — глухой. Звук п по способу артикуля­ции — смычный, по месту артикуляции — губно-губной, по уча­стию голоса — глухой. Следовательно, звуки к, т, п произносятся без участия голосовых связок что значительно облегчает обуче­ние ларингэктомированных. Научившись вызывать звуки псев­доголоса, больной начинает делать упражнение № 1. Он произ­носит псевдоголосом следующие слоги: ка, ку, ки, ке; как, кок, кук, кек; какака, кококб, кукуку, кикики, кекекё; какакака и т. д. Чаще всего на первом же уроке больному удается произносить отдельные слова из упражнения № 2: как, Катя, Капа, капля, какао; кок, кот, ком, кол, кофе; кук, кукла, кулак, кулек; кик, ким, кино, кило; патока, палка, бокал и т. д. Затем больной читает вслух слова кот, ком, кок и перед каждым из них произ­носит слова как. Например: как кот, как ком, как кок и т. д. На втором и третьем уроках больной уже сравнительно легко вы­полняет описанные выше упражнения.

Чаще всего на четвертом или пятом занятии больные перехо­дят к упражнениям № 3 и № 4.

Упражнение №3. Предусмотрено произнесение псевдого­лосом следующих слогов: ак, ак, ак; ок, ок, ок; ук, ук, ук; ик, ик, ик; ка-ак, ко-ок, ку-ук, ки-ик и т. д. Затем больной переходит к чтению вслух таких слов, как мак, лак, бак, ток, сок, сук и т. д. После этого больной приступает к отработке второй части упражнения № 3. Для этого он перед каждым словом произносит слово как. Например: как мак, как лак и т.д. Аналогичные упраж­нения делаются со звуками тип, после чего больному предлагается считать от 1-го до 10-ти.

Упражнение №4. Теперь больной переходит к произнесе­нию коротких предложений, например, читается вслух такая фра­за кот катает клубок. Однако чтение предложения, состоящего из трех слов, часто вызывает затруднения у больного: в таких случаях необходимо обучающему читать совместно с больным первые слова предложения, а затем, повторив второе слово, чи­тать его с третьим. Эта разбивка фразы производится следующим образом:

Кот катает (кот Коля купил (Коля

Катает клубок катает купил кекс купил

Клубок кекс

После отработки подобных коротких предложений больные пе­реходят к упражнениям в произнесении различных сочетаний со­гласных.

Упражнение №5 предусматривает произнесение следующих сочетаний: кта, пка, кша, шка, ска, кто, кту, кты, кте и т. д.

Третий этап. Чтение больными связных текстов, звуковой состав которых специально подобран. Но здесь следует учитывать, что в начале обучения больные испытывают затруднение в произ­несении гласных звуков. Поэтому, прежде чем перейти к изолиро­ванному произнесению гласного звука, мы рекомендуем больному упражняться в произнесении следующих сочетаний звуков (уп­ражнение № б): каааа, кааак, коооо, кооок, куууу, кууук, кииии, кииик, кееее, кееек, кээээ, кэээк, ааааа -— ууууу, ааааа — эээээ, щщщщщ — иииии, еееее — ууууу, а — у, а — э, о — и, е — у.

Для того чтобы речь больного была четкой и внятной, необ­ходимо упражняться в произнесении скороговорок: 1) Шли со­рок мышей, несли сорок грошей, две мыши поплоше несли по два гроша; 2) В один клин, Клим, колоти; 3) Из-под кислого молока, из-под простоквашки; 4) У нас на подворье погода раз-мокропогодилась; 5) Сшит колпак, связан колпак, да не поколпаковски.

В целях улучшения плавности речи, а также отработки вопросительной и восклицательной интонаций, проводится чтение вслух специально подобранных литературных произведений, например: М. Джалиль — «Сон ребенка», В. Инбер — «Сыну, которого нет», М. Ю. Лермонтов — «Бородино», Н. А. Некрасов — «Несжатая полоса» и т. д. Стихотворения^подбираются так, чтобы каждая строчка состояла из 2—3-х слов. Больным в период обучения рекомендуется как можно больше говорить псевдоголосом, а также беседовать по телефону.

Все обучавшиеся в стационарных и амбулаторных условиях ов­ладели псевдоголосом в среднем за 1, 5 месяца. Занятия с логопедом и лечебной физкультурой происходили ежедневно.

Самостоятельно больные занимались 5—7 раз в день от 10-ти до 20-ти минут. Все обучавшиеся (амбулаторные и стационарные) на­ходились под наблюдением отоларинголога, психоневролога и тера­певта.

При образовании у безгортанных псевдоголоса мы встретились со следующими двумя группами больных, у которых обучение со­провождалось известными трудностями: это больные с понижен­ным слухом и больные, носящие съемные зубные протезы. Обуче­ние безгортанных с пониженным слухом осложнено тем, что они плохо слышат свой новый голос и с большим трудом научаются регулировать его громкость.

Занятия с этой группой больных были более длительными. Съем­ные зубные протезы при обучении псевдоголосу плохо фиксируют­ся. В данное время мы проводим совместную работу с протезиста­ми, которые при протезировании безгортанных учитывают новые условия звукообразования.

У больных, которым произведена экстирпация гортани по типу Крайля с резекцией корня языка, последний не обладает достаточ­ной подвижностью. В таких случаях необходимо начинать обучение с артикуляционной гимнастики, которая заключается в движениях языка влево — вправо, вверх — вниз, в облизывании верхней губы, в пощелкиваниях и некоторых Других упражнениях. Когда язык становится несколько подвижнее, следует переходить к игре на губ­ной гармошке.

При образовании псевдоголоса могут иногда тормозить проведе­ние занятий тяжелое депрессивное состояние после операции, страх рецидива и наличие послеоперационных свищей.

Следует также отметить, что обучение, которое проводится спус­тя длительное время после операции, удлиняет срок формирования больными звуковой речи, поэтому необходимо приступать к заня­тиям сразу же после операции, т.к. продолжительное отсутствие возможности общения травмирует психику больного. Подводя ито­ги нашей работы по созданию методики образования звучной речи у ларингэктомированных, можно сделать следующие предваритель­ные выводы:

1)Выработка псевдоголоса должна базироваться на опре­деленной рациональной методике, в основу которой нами были положены специальные логопедические и дыхательные упражнения.

2)Более эффективным и более коротким в отношении сроков оказалось обучение таких больных, которые приступили к нему вскоре после операции и курса рентгенотерапии.

3)Учитывая, что методика вдувания воздуха через носо-пи­ щеводную трубку травмирует психику больного и далеко не все­гда сопровождается положительными результатами, ее можно при­ менять только в исключительных случаях.

Очерки по патологии речи и голоса / Под ред. С. С. Ляпидевского. — М., 1960. — Вып. I. — С. 141-147.