Определение синдрома гепатита при осмотре больного

Вирусные гепатиты, острые и хронические, представляют одну из основных групп инфекционных болезней. По распространенности они уступают лишь гриппу и другим острым респираторным заболеваниям, а также ОКЗ.

В синдромальной диагностике вирусных гепатитов принципиально важное значение имеет правильность и тщательность сбора анамнеза, клиническое исследование печени (пальпация, перкуссия, поколачивание). Важно не только установить наличие увеличения печени, но и оценить ее размеры, консистенцию (плотная печень всегда характеризует значительную давность процесса), чувствительность при пальпации. Определение размеров печени требует установления верхней и нижней ее границ. При этом учитываются так называемые ординаты М. Г. Курлова. Выявление увеличения печени — критерий ранней диагностики вирусных гепатитов, причем не только для желтушных, но и для безжелтушных форм болезни. С учетом достаточно частого сочетания увеличения печени с увеличением селезенки (гепатоспленомегалия) необходимо оценить степень увеличения последней, которая, как правило, относительно меньшая и устанавливается, в основном, по данным перкуссии. Необходимо оценить наличие у больного желтухи по таким клиническим симптомам, как потемнение мочи (холурия) и/или посветление кала (ахолия), а также путем осмотра кожи и слизистых (склеры, слизистые оболочки мягкого неба, дно языка, кожа лица, туловища, конечностей). Присутствие билирубина в моче подтверждается лабораторно, однако простейшим критерием может служить появление оранжевой пены при встряхивании баночки с мочой, а также появление желтых пятен на белье. В лабораторных исследованиях необходимо оценить характер билирубинемии, увеличения уровня аланиновой аминотрансферазы, изменение осадочных проб, появление специфических маркеров вирусных гепатитов. Обращается также внимание на возможное наличие кожного зуда (клиническое проявление холестаза) — расчесы (экскориации) на коже и соответствующие жалобы больного. Зуд, как правило, усиливается по ночам. Печень, как правило, умеренно болезненна при пальпации и поколачивании по правой реберной дуге (положительный симптом Ортнера).

В целом, синдром гепатита складывается из следующих симптомов:

1. Увеличение и болезненность печени;

2. Увеличение селезенки (чаще — при хронических процессах);

3. Желтуха;

4. Потемнение мочи, посветление кала;

5. Кожный зуд, расчесы на коже;

6. Диспепсические явления: снижение аппетита, изжога, отрыжка горьким, тошнота, рвота (чаще однократная или повторная), иногда — извращение вкуса (непереносимость мясных продуктов, жареного, копченого, отвращение к курению);

7. Умеренной или незначительной интенсивности боли в правом подреберье (чаще — тянущие, распирающие, нередко — чувство тяжести), усиливающиеся при физической нагрузке и после еды и практически исчезающие в положении лежа;

8. При хронических гепатитах — вторичные печеночные знаки (сосудистые звездочки, пальмарная эритема, сгибательная контрактура Дюпюитрена, ксантомы и ксантелазмы); при гепатитах с исходом в цирроз — плотная, нередко уменьшенная в размерах печень с неровным, закругленным нижним краем, увеличение живота в объеме за счет асцита, расширение подкожных вен эпигастральной области («голова медузы»), увеличение геморроидальных узлов, уменьшение диуреза, задержка жидкости в организме, гипонкические отеки за счет гипоальбуминемии и т.д.;

9. Анамнестические указания: при парентеральных гепатитах (В, С, D) — те или иные парентеральные манипуляции в пределах полугода до момента появления симптомов заболевания (оперативные вмешательства, переливание крови или препаратов крови, экстракция пульпы или зуба, внутривенное введение наркотиков, нанесение татуировки и т.п.); при гепатитах с фекально-оральной передачей (А, Е) — случаи аналогичного заболевания у лиц, употреблявших ту же пищу либо воду из того же источника, семейные вспышки, для гепатита Е — выезд в тропические/ субтропические регионы (Крым, Турция, Египет, Таиланд и т.д.) в пределах 6–42 дней до развития настоящего заболевания; при этом гепатит А может быть выявлен только у молодых людей (не старше 25–30 лет), а гепатит Е — у лиц любого возраста.

10. Диагноз подтверждается обязательным выявлением повышенного уровня аланиновой трансаминазы и/или маркеров соответствующего гепатита.