Раздел I. Методические указания к проведению занятий по темам: топографическая анатомия переднебоковой стенки живота

Методические указания к проведению занятий по темам: топографическая анатомия переднебоковой стенки живота, брюшной полости, забрюшинн0г0 пространства и малого таза.

Конечной целью обучения студента по топографической анатомии переднебоковой стенки живота, брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза является: выработать умение применить знания по топографической анатомии этих областей для топографо-анатомического обоснования оперативных доступов и оперативных вмешательств на органах живота и таза.

Задача преподавателя - мотивировать учебное занятие, связать материал занятия с клиническими дисциплинами и полностью выполнить учебный план.

ОБЩИЕ ЦЕЛИ ЗАНЯТИЙ

НАУЧИТЬ студентов:

1. Самостоятельно, на трупном материале, с помощью внешних ориентиров, уметь проецировать на кожу переднебоковой стенки живота органы брюшной полости и забрюшинного пространства.

2. Применить знания по топографической анатомии переднебоковой стенки живота для обоснования оперативных доступов к органам брюшной полости, забрюшинного пространства и таза, для операций по поводу наружных грыж живота.

3. Используя внутренние ориентиры, самостоятельно находить на учебном препарате анатомические образования брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза.

4. При разборе топографической анатомии фасций и клетчаточных пространств переднебоковой стенки живота, забрюшинного пространства, подбрюшинного отдела малого таза и промежности, уметь топографо-анатомически обосновывать возможные пути распространения гнойной инфекции и оперативные доступы для дренирования гнойных затеков.

5. Применить знания по топографической анатомии органов брюшной полости, забрюшинного пространства, малого теза и крупных сосудов для обоснования доступов к ним при оперативных вмешательствах.

6. Применить знания топографической анатомии портокавальных анастомозов для обоснования диагноза заболеваний некоторых органов грудной и брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза.

7. Использовать знания топографической анатомии регионарных лимфатических узлов и сосудов для определения возможного пути метастазирования при онкологических заболеваниях органов брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза.

8. Использовать знания топографической анатомии нервных сплетений брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза для топографо-анатомического обоснования блокады этих сплетений при оперативных вмешательствах, при диагностике и лечении некоторых заболеваний.

Тема: Топография переднебоковой стенки живота.

Цели занятия:

Научить студентов:

I. Применить знания внешних ориентиров, мышечно-фасциальных и сосудисто-нервных образований переднебоковой стенки живота для топографо-анатомического обоснования доступов к органам брюшной полости.

2. Уметь использовать знания слабых мест передней брюшной стенки для топографо-анатомического обоснования возникновения наружных грыж живота.

3. Уметь дать топографо-анатомическое обоснование образований различных видов паховых грыж.

Место проведения занятия: учебное помещение кафедры

Оснащение учебного занятия:

1. Учебный препарат: невскрытый труп с отпрепарированной передней брюшной стенкой (областью косых мышц, прямых мышц живота, пахового канала). Передняя брюшная стенка откинута в виде лоскута к паховым областям.

2. Учебный препарат плода мужского пола 7-8 мес. с незаращенным влагалищным отростком.

3. Скелет.

4. Учебные таблицы

а) " Передняя брюшная стенка (вид спереди)"

б) " Передняя брюшная станка (вид сзади)"

в) " Топография пахового канала

г) Схема портокавальных анастомозов

д) Поперечный распил переднебоковой стенки живота выше и ниже пупка

е) Схема опускания яичка в мошонку

5. Слайды:

а) Топография боковых отделов передней брюшной стенки

б) Топография влагалищ прямых мышц живота

в) Иннервация передней брюшной стенки

г) Топография пахового промежутка

д) Топография глубокого отверстия пахового канала

6. Набор хирургического инструментария для препарирования.

Дополнительная литература к занятию:

1. Войленко В.Н., Меделян А.И., Омельченко В.М. " Атлас операций на органах брюшной полости и брюшной стенке", 1965 г,

2. Хирургическая анатомия живота» под редакцией Максименкова А.Н., 1972 г.

3. Т.Ф.Лаврова. Клиническая анатомия и грыжи передней брюшной стенки. М., 1979 г.

4. К.Д.Тоскин, В.В.Жебровский. Грыжи живота, М., 1983 г."

План проведения занятия:

1. Проверка присутствующих.

2. Введение к теме занятия - 5 мин.

3. Проверка исходного уровня знаний - 10 мин.

4. Разбор темы по учебным препаратам - 105 мин.

5. Итоговый контроль знаний студентов - 10 мин.

6. Заключение преподавателя по теме. Организационные вопросы - 3 мин.

7. Задание на следующее занятие - 2 мин.

Методика проведения занятия

Введение: Преподаватель подчеркивает необходимость знания внешних ориентиров, особенностей послойного строения переднебоковой стенки живота, определения проекций внутренних органов на переднюю брюшную стенку, для топографо-анатомического обоснования хирургических доступов к органам брюшной полости, грудной полости, забрюшинного пространства и таза, а также знание топографии слабых мест передней брюшной стенки для обоснования хирургического лечения при возникновении наружных грыж живота.

Проверка исходного уровня знаний студентов

Каждый студент письменно отвечает на вопросы карт программированного контроля.

Примеры тест-карт.

Вариант - 9

1. Перечислите образования, которые формируют заднюю стенку влагалища прямых мышц живота выше а)..., б)... и ниже пупка в)....

2. Анастомозы каких вен участвуют в возникновении " головы медузы' на переднебоковой стенке живота.

Вариант - 10

1. Укажите локализацию слабых мест переднебоковой стенки живота а)…. б)… в)..., г}...

2. Приведите топографо-анатомическое обоснование врожденных паховых грыж.

Разбор темы по учебным препаратам. Задача преподавателя - проверить самоподготовку студентов, попутно останавливаясь на ошибках, допущенных при ответах на вопросы карт программированного контроля, внести уточнения, дополнения, обратить внимание на вопросы, имеющие важное практическое значение. При этом следует ориентироваться на следующие конкретные учебно-целевые задачи данной темы:

1. Научить студентов уметь определять (визуально, пальпаторно) внешние ориентиры передней брюшной стенки (реберные дуги, мечевидный отросток, передневерхние подвздошные ости, верхний край лобкового симфиза, лобковый бугорок, пупок, белая линия живота, паховые связки). Проводить условные линии, соответственно которым переднюю брюшную стенку делят на области, необходимые для определения проекций внутренних органов.

2. Для обоснования механизма образования грыж передней брюшной стенки, для топографо-анатомического обоснования методов хирургического лечения, студент должен знать и уметь показать:

а) последовательно все слои бокового отдела передней брюшной стенки, обратив внимание на заключенные в них образования (сосуды, нервы) и направление мышечных пучков; (например, при косом переменном разрезе при доступе к червеобразному отростку направление мышечных пучков внутренней косой и поперечной мышц у передневерхней подвздошной ости).

б) послойное строение области прямых мышц живота, строение фасциального влагалища этих мышц для обоснования срединных, парамедианных и трансректальных доступов к органам брюшной полости.

в) венозные анастомозы передней брюшной стенки, для обоснования диагноза портальной гипертензии.

г) слабые места переднебоковой стенки живота: строение белой линии живота и области пупочного кольца, полулунную линию Спигеля и полукружную линию Дугласа для обоснования хирургического лечения грыж передней брюшной стенки;

д) строение пахового канала у мужчин и женщин, его стенки, отверстия, содержимое пахового канала, паховый промежуток, паховые ямки для обоснования диагноза прямых и косых паховых грыж;

е) знать проекции паховых ямок и складок, нижней надчревной артерии на отверстия и стенки пахового канала.

3. Студент должен знать топографо-анатомические признаки косых, прямых, врожденных паховых грыж.

4. Студент должен знать механизм образования грыжевого мешка при скользящей грыже. При разборе механизма образования врожденной грыжи, кроме препарата, необходимо разобрать схему и использовать учебный препарат плода мужского пола 7-8 мес. с незаращенным влагалищным отростком.

При наличии достаточного количества анатомического материала группу разбивают на три бригады и дают следующие задания:

I. Методом послойного препарирования показать топографо-анатомическое строение, сосудисто-нервные образования области косых мышц живота.

2. Методом послойного препарирования показать топографо-анатомическое строение, топографию сосудисто-нервных образований области прямых мыши живота, белой линии, пупочного кольца.

3. Методом послойного препарирования показать топографо-анатомическое строение области пахового треугольника паховый канал, его стенки и содержимое.

4. Разобрать топографию задней поверхности переднебоковой стенки живота: ямки, складки и их проекцию на кожу.

Задача преподавателя во время самостоятельной работы студентов консультировать их по методике послойного препарирования, контролировать умение студентов использовать внешние и внутренние ориентиры при определении границ области и нахождения анатомических образований, пользоваться методическими пособиями и иллюстрированным материалом.

Итоговый КОНТРОЛЬ знаний студентов.

Контроль усвоения материала проводится путем решения ситуационных задач, которые могут быть розданы студентам для письменного ответа на них или предлагаются для устного ответа.

Примеры ситуационных задач.

Вариант № I.

Производится операция по поводу косой паховой грыжи. Разрезом 10 см параллельно и на 2 см выше паховой связки рассечено поверхностное отверстие канала и передняя стенка. Перечислите послойно, какие ткани рассечены.

Вариант» 7.

Произведена операция аппендэктомии. Хирург произвел разрез кожи и подкожно-жировой клетчатки косым переменным разрезом в правой подвздошной области. По линии кожного разреза рассечен апоневроз наружной косой мышцы живота. Расположенные глубже в поперечном направлении мышцы хирург тупо разъединил по ходу мышечных пучков. Назовите эти мышцы.

Заключение преподавателя по теме занятия.

Задание на следующее занятие

Формы и возможности УИРС и НИРС по теме

I. Подготовка рефератов, посвященных топографо-анатомическому обоснованию различия прямых и косых паховых грыж, врожденных.

ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ AHATOMИЯ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ.

ВВЕДЕНИЕ: Преподаватель на учебном препарате разбирает границы брюшной полости, ход брюшины, отношение брюшины к органам, связки, складки брюшины, деление на этажи, образование сумок и карманов брюшной полости для обоснования локализации и распространения гнойных затеков.

Тема: ТОПОРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ОРГАНОВ ВЕРХНЕГО ЭТАЖА БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ Занятие I.

Цели занятия:

Научить студентов: I. Уметь применить знания по топографии органов верхнего этажа брюшной полости и их проекции на переднебоковую стенку живота для обоснования оперативных доступов и оперативных вмешательств;

2. Использовать знания хода брюшины, образования сумок и брюшинных карманов, сальниковой сумки, печеночных (поддиафрагмальных) и преджелудочной сумок верхнего этажа брюшной полости для обоснования локализации и распространения гнойных затеков;

3. Самостоятельно препарировать сосуды и нервы, желчные протоки на изолированных комплексах органов брюшной полости.

Место проведения занятия: учебное помещение кафедры.

Оснащение учебного занятия:

1. Учебный анатомический материал - труп, на котором передняя брюшная стенка рассечена по границам области и откинута вниз.

2. Изолированные комплексы органов брюшной полости и забрюшинного пространства, выделенные по Шору.

3. Скелет.

4. Музейные препараты: топография печени, сегментарное строение; топография желудка, кровоснабжение; топография поджелудочной железы; топография сальниковой сумки; топография печеночно-двенадцатиперстной связки.

5. Учебные таблицы:

Топография верхнего этажа брюшной полости;

Топография брюшинного мешка - сагиттальный распил.

Кровоснабжение и иннервация органов верхнего этажа брюшной полости.

Топография двенадцатиперстной кишки и поджелудочной железы.

6. Учебные слайды:

Топография поджелудочной железы.

Топография ворот печени

Сегментарное строение печени.

Топография желудка (иннервация).

Мышечные слои желудочной стенки. Связки желудка.

Сумки верхнего отдела брюшной полости.

7. Набор хирургического инструментария для препарирования.

Дополнительная литература к занятию:

1. Войленко В.Н., Меделян А.И., Омельченко В.М. " Атлас операций на органах брюшной полости и брюшной стенке", 1965 г,

2. Хирургическая анатомия живота» под редакцией Максименкова А.Н., 1972 г.

3. " Оперативная хирургия". Под ред. И. Литмана, 1982 г.

4. Ш.Дробни " Хирургия кишечника", 1983 г.

5. И.П.Протасевич Анатомия артерий поджелудочной железы с целью их микрохирургической коррекции. Дисс. доктора М. Гродно 1963 г.

Занятие I.

Топография брюшины, ее отношение к органам. Складки, связки и сумки брюшины. Деление брюшной полости на этажи. Топография сальниковой сумки, печеночных (поддиафрагмальных) и преджелудочной сумок. Сальниковое отверстие. Препарирование комплексов органов брюшной полости.

План проведения занятия:

I. Проверка присутствующих - 5 мин.

2. Введение к теме занятия - 5 мин.

3. Разбор со студентами учебных препаратов - 60 мин.

4. Самостоятельная работа студентов - препарирование - 60 мин.

5. Заключение преподавателя - 3 мин.

6. Задание на следующее занятие - 2 мин.

Методика проведения занятия:

Введение.

Преподаватель подчеркивает важность и необходимость знания топографической анатомии органов верхнего этажа брюшной полости для обследования, обоснования диагноза и хирургического лечения этих органов. Например, желудок и желчный пузырь часто являются объектом экстренных оперативных вмешательств. Брюшинные сумки и карманы (поддиафрагмальные пространства) верхнего этажа брюшной полости являются местом локализации и распространения гнойных затеков.

В качестве примера можно привести прободную язву желудка. При прободной язве передней стенки желудка содержимое желудка поступает (изливается) в преджелудочную щель, возможен затек в подпеченочное пространство и правый боковой канал. При прободной язве задней стенки желудка содержимое прежде всего поступает в сальниковую сумку и может опуститься между листками большого сальника, если имеется между ними сообщение, или же через сальниковое отверстие может быть затек в подпеченочное пространство и правый боковой канал.

Ревизия вышеуказанных сумок, каналов, щелей при оперативных вмешательствах на желудке по поводу прободных язв обязательна.

Разбор темы по учебным препаратам

Задача преподавателя - проверить самоподготовку студентов, обращая внимание на вопросы, имеющие важное практическое значение. При этом следует ориентироваться на следующие конкретные учебно-целевые задачи данной темы:

1. Научить студентов: с помощью внешних ориентиров определять проекции органов верхнего этажа брюшной полости но переднюю брюшную стенку.

2. Студент должен знать и уметь показать:

а) ход брюшины и ее отношение к органам верхнего этажа брюшной полости, образуемые ею связки: малый и большой сальники;

б) анатомические образования, ограничивающие правое поддиафрагмальное пространство, связь этого пространства с правым боковым каналом и подпеченочной сумкой;

в) анатомические образования, ограничивающие левое поддиафрагмальное пространство; связь этого пространства с преджелудочной щелью и правым подпеченочным пространством;

г) анатомические образования, ограничивающие преджелудочную щель; связь этой щели с подпеченочным пространством;

д) анатомические образования, ограничивающие подпеченочное пространство; связь этого пространства с правым боковым каналом и преджелудочной щелью;

е) анатомические образования, ограничивающие вход в сальниковую сумку; стенки сальниковой сумки, связь сальниковой сумки с подпеченочным пространством и полостью большого сальника;

ж) артерии и вены, участвующие в кровоснабжении органов верхнего этажа брюшной полости;

8) топография желчевыносящих протоков;

и) анатомические образования, ограничивающие боковые каналы брюшной полости.

Самостоятельная работа студентов – препарирование на изолированных комплексах органов брюшной полости.

Группу разбивают на 3-4 бригады в зависимости от количества имеющегося анатомического материала. Каждой бригаде дают задание - методом препарирования показать следующие образования:

1. Сальниковое отверстие, образования, которые его ограничивают.

2. Стенки сальниковой сумки. Для этого следует рассечь желудочно-ободочную связку слева, показать студентам метод рассечения ее для сохранения сосудов желудка, располагающихся по большой кривизне. Необходимо подчеркнуть, что рассечение желудочно-ободочной связки на уровне пилорического отдела желудка производится только после разделения рыхлых сращений связки и брыжейки поперечно-ободочной кишки.

По ходу препарирования преподаватель обращает внимание студентов на преимущества этого доступа в полость сальниковой сумки (при прободной язве, локализующейся на задней стенке желудка и панкреатите) и обсуждает со студентами другие возможные доступы в полость сальниковой сумки. Обращает внимание также на образования, ограничивающие преддверие сальниковой сумки.

2. Анатомические образования, заключенные в печеночно-двенадцатиперстной связке и обращает внимание на их синтопию. Находят треугольник Кало (ориентир для перевязки пузырной артерии)

3. Левую желудочную артерию и вену, которые располагается в левой желудочно-поджелудочной складке брюшины, идущей от середины тела поджелудочной железы к малой кривизне желудка.

Селезеночную артерию и вену (кзади от артерии и ниже ее), рассоложенные вдоль верхнего края поджелудочной железы и переходят слева в желудочно-селезеночную связку.

5. Общую печеночную артерию, идущую вдоль правого участка верхнего края поджелудочной железы.

6. Отпрепарировав все вышеназванные сосуды до места их соединения у середины верхнего края поджелудочной железы, находят чревный ствол.

7. Слева, сбоку от чревного ствола, показывают плотный левый узел солнечного сплетения, охватывающий корень чревного ствола.

Заключение преподавателя по теме занятия и задание на следующее занятие

Тема: " ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ОРГАНОВ ВЕРХНЕГО ЭТАЖА БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ".

Занятие 2.

Топография брюшного отдела пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки, печени и желчного пузыря, поджелудочной железы, селезенки.

Цели, место проведения занятия, оснащение - см. занятие I.

План проведения занятия:

1. Проверка присутствующих - 2 мин.

2. Проверка исходного уровня знаний - 10 мин.

3. Самостоятельная работа студентов - препарирование - 45 мин.

4. Разбор со студентами темы занятия по самостоятельно приготовленным и учебным препаратам - 60 мин.

5. Итоговый контроль знаний студентов - 10 мин.

6. Заключение преподавателя по теме занятия - 6 мин.

7. Задание на следующее занятие - 2 мин.

Проверка исходного УРОВНЯ знаний (проводится с помощью карт программированного контроля).

Примеры карт программированного контроля:

Вариант 4.

1. В каком слое стенки желудка располагается центральное венозное сплетение.

2. Какие основные элементы содержит печеночно-двенадцатиперстная связка и их топографо-анатомические взаимоотношения:

а) слева... б) справа..., в) сзади и между ними....

Вариант 7

1. Какие сосудистые образования располагаются вдоль верхнего края и позади тела поджелудочной железы?

2. Какие образования отграничивают преджелудочную щель:

а) сзади - 1..., 2..., б) спереди и сверху - I..., 2..., 3..., в) справа - I...., 2...,

Самостоятельная работа студентов – препарирование изолированных комплексов органов брюшной полости

Бригады студентов продолжают изучение топографической анатомии и препарирование органов верхнего этажа брюшной полости.

1. По малой кривизне желудка, в листках малого сальника препарируют правую и левую желудочные артерии, место деления левой желудочной артерии на восходящую (в диафрагмально-желудочной связке) и нисходящую (в печеночно-желудочной связке) ветви.

2. В желудочно-селезеночной связке находят селезеночную артерию и вену. Препарируют короткие желудочные артерии к кардиальному отделу желудка и левую желудочно-сальниковую артерию, которая переходит из желудочно-селезеночной связки в желудочно-ободочную.

3. Находят место деления общей печеночной артерии на ее ветви собственно печеночную и желудочно-двенадцатиперстную. Последнюю препарируют до места ее деления на верхнюю поджелудочно-двенадцатиперстную и правую желудочно-сальниковую артерии.

Разбор со студентами темы занятия по самостоятельно приготовленным и учебным препаратам.

При разборе темы следует ориентироваться на следующие конкретные учебно-целевые задачи:

1. Научить студентов определять проекции органов брюшной полости на переднюю брюшную стенку, знание которых необходимо для пальпации этих органов через переднюю брюшную стенку, обоснования рационального хирургического доступа к ним, с целью диагностики и лечения заболеваний этих органов.

2. Студент должен знать и уметь показать:

а) скелетотопию и синтопию органов верхнего этажа брюшной полости; печени, желчного пузыря, желудка и брюшного отдела пищевода, двенадцатиперстной кишки, поджелудочной железы, селезенки;

б) отношение брюшины к органам;

в) фиксирующий аппарат органов верхнего этажа брюшной полости;

г) кровоснабжение, венозный отток, лимфоотток и иннервацию органов верхнего этажа брюшной полости.

3. При разборе топографии органов верхнего этажа брюшной полости обращают внимание студентов:

а) печень: на участки печени, не покрытые брюшиной, где к задней поверхности правой доли печени прилежит нижняя полая вена с впадающими в нее венами печени; к задней поверхности левой доли печени - пищевод и аорта; справа и сзади на уровне X - XI ребра задней поверхности печени соответствует реберно-диафрагмальный синус (пневмоторакс может сочетаться с ранением печени);

б) желчный пузырь; на топографию пузырной артерии, варианты ее отхождения, треугольник Кало, имеющий значение для нахождения пузырной артерии;

в) общий желчный проток: на панкреатическую часть его (дифференциальная диагностика опухолей головки поджелудочной железы и камней общего желчного протока) и место впадения в нисходящий отдел двенадцатиперстной кишки;

г) желудок и брюшной отдел пищевода: следует показать блуждающие нервы, лежащие на пищеводе; на непосредственное прилегание к передней брюшной стенке слева от срединной линии тела желудка, справа - антрального отдела (доступность пальпации желудка; при язвах передней стенки желудка - движение передней брюшной стенки не способствует образованию спаек); на близкое прилегание задней стенки желудка к телу поджелудочной железы (возможность пенетрации язв, расположенных на задней стенке желудка); на близкое расположение большой кривизны желудка к верхнему краю поперечно-ободочной кишки (прорастание злокачественных опухолей большой кривизны желудка в поперечно-ободочную кишку); на наличие в стенке желудка портокавальных анастомозов (желудочно-пищеводные кровотечения при портальной гипертензии).

д) двенадцатиперстная кишка: на практическое значение интраперитонеального расположения ее верхнего отдела (возможность резекции желудка по Бильрот I);

е) поджелудочная железа: задняя поверхность головки поджелудочной железы прилежит к слиянию вен, образующих воротную вену (опухоль головки поджелудочной железы ведет в сдавлению воротной лены с последующим образованием асцита);

ж) селезенка: прилежит к левому реберно-диафрагмальному синусу (пневмоторакс может сочетаться с ранением селезенки); при удалении селезенки оперативным путем, селезеночную артерию перевязывают дистальнее отхождения от нее коротких желудочных артерий.

Итоговый контроль знаний студентов

Контроль усвоения проводят путем решения ситуационных задач, которые могут быть розданы студентам для письменного ответа на них или предлагаются группе для устного ответа. Примеры ситуационных задач:

Вариант 11.

У больного произведена срединная лапаротомия по поводу острого живота. Из сальникового отверстия в правый боковой канал поступает желудочное содержимое. Необходимо осмотреть заднюю стенку желудка. При осмотре поставлен диагноз: перфоративная язва задней стенки желудка. Какие образования были рассечены хирургом для обнажения задней стенки желудка? Куда в первую очередь попадает содержимое желудка при такой локализации язвы?

Вариант 12.

Больному была произведена операция резекции желудка по Гофмейстеру-Финстереру. На этапе мобилизации пилорического отдела желудка, во время рассечения и перевязки сосудов желудочно-ободочной связки была повреждена брыжейка поперечной ободочной кишки. Укажите топографо-анатомические взаимоотношения желудочно-ободочной связки и мезоколон, которые способствовали повреждению сосудов во время операции? Чем можно объяснить недостаточность коллатерального кровоснабжения поперечной ободочной кишки?

Заключение преподавателя по итогам занятия

Задание на следующее занятие

Формы и возможности УИРС и НИРС по теме:

1. Приготовление музейных препаратов: сегментарное строение печени, топография поджелудочной железы и т.д.

2. Написание рефератов.

Тема: " ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ НИЖНЕГО ЭТАЖА БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ, ПОЯСНИЧНОЙ ОБЛАСТИ И ЗАБРЮШИННОГО ПРОСТРАНСТВА»

Цели занятия:

1. Научить студентов использовать знание топографии органов, синусов и каналов нижнего этажа брюшной полости для проведения ревизии кишечника, обоснования мест локализации и путей распространения затеков. Использовать знание топографии органов нижнего этажа брюшной полости и их проекции на переднюю брюшную стенку для обоснования оперативных доступов и оперативных вмешательств.

2. Уметь применить знания топографии поясничной области, органов, сосудов и нервных сплетений, фасций и клетчатки забрюшинного пространства для обоснования оперативных доступов и операций на органах забрюшинного пространства.

Место проведения занятия: учебное помещение кафедры.

Оснащение учебного занятия:

1. Учебный материал: I. отпрепарированный труп - передняя брюшная стенка лоскутом откинута к паховым областям, 2. учебный препарат забрюшинного пространства, 3. учебный препарат области поясницы (послойное топографо-анатомическое препарирование), комплекс органов по Шору (три), 5. скелет.

2. Наглядные учебные пособия;

а) музейные влажные препараты: кровоснабжение тонкой кашки, топография крупных сосудов забрюшинного пространства, топография почек и мочеточников, топография нервных сплетений забрюшинного пространства;

б) Таблицы: кровоснабжение тонкого и толстого кишечника, схема портокавальных анастомозов, топография поясничной области, топография органов забрюшинного пространства» задняя стенка брюшной полости, горизонтальный и парасагиттальный распил поясничной области (схема по Г.Г.Сгромбергу) - топография фасций и клетчаточных пространств, топография ножек и отверстий диафрагмы, реберно-диафрагмальный треугольник;

в) Слайды: топография верхней брыжеечной артерии, топография синусов и каналов брюшной полости, топография двенадцатиперстно-тощекишечного изгиба, футлярное строение и кровоснабжение кишечной стенки, топография дивертикула Меккеля, топография илеоцекального угла, топография червеобразного отростка.

Дополнительная литература к занятию

1. Лаврова Т.Ф. Хирургическая анатомия подвздошно-слепокишечного угла и червеобразного отростка. Канд. дисс., М., 1942

2. Бочаров А.А. Повреждения живота. М., 1967

3. Кованов В.В., Аникина Т.И. Хирургическая анатомия фасций и клетчаточных пространств человека. М., 1967, с.326-358

4. Кованов В.В., Аникина Т.И. Хирургическая анатомия артерий человека. М., с.225-267

5. Максименков А.Н. Хирургическая анатомия живота. Лен.отд., 1972

6. Романов П.А. Хирургическая анатомия вариантов ободочной кишки. Докт. дисс., М., 1962

План проведения практических занятий:

1. Проверка присутствующих.

2. Введение к теме занятия - 3 мин.

3. Проверка исходного уровня знаний - 10 мин.

4. Разбор темы по учебным препаратам - 45 мин.

5. Самостоятельная работа студентов - препарирование и разбор приготовленных препаратов - 55 мин.

6. Итоговый контроль знаний студентов - 10 мин.

7. Заключение преподавателя по теме занятия - 10 мин.

8. Задание на следующее занятие - 2 мин.

Содержание и методика проведения занятия:

Введение к теме занятия: преподаватель кратко мотивирует общие цели занятия, подчеркивая важность знания топографической анатомии изучаемой области для практического врача и особенно для врачей хирургического профиля. Примеры мотивации: 1)В приемный покой поступил больной с ножевым ранением переднебоковой стенки живота. Объективно: резаная рана размером 1, 5x0, 3 см и на 2 см справа от пупка. О ранении каких органов (в случае проникающего ранения в брюшную полость) должен подумать врач, зная их голотопию и с чего следует начать оперативное вмешательство в данном конкретном случае?

Разбирая мотивацию данной задачи, преподаватель обращает внимание студентов:

1. На тактику хирурга при поступлении больного (первичная хирургическая обработка раны и при проникающем ранении - срединная лапаротомия);

2. последовательность ревизии органов брюшной полости в зависимости от содержимого в свободной брюшной полости (кровь или каловые массы, или то и другое);

3. способ нахождения двенадцатиперстно-тощекишечного изгиба (прием Губарева) - начало ревизии тонкого кишечника.

2) В приемный покой больницы поступил больной с острым приступом болей в левой поясничной области. Поставлен диагноз почечной колики. Больному необходимо произвести паранефральную блокаду.

Мотивируя данную задачу преподаватель должен фиксировать внимание студентов на внешних ориентирах для проведения паранефральной блокады и топографо-анатомически обосновать эту блокаду.

Проверка исходного уровня знаний студентов.

Каждый студент письменно отвечает на 2 вопроса карт прогроммированного контроля.

Примеры тестового контроля:

Вариант - I

I) Какими анатомическими образованиями ограничен левый брыжеечный синус: а) сверху... б) слева... в) справа....

2. Перечислите ветви верхней брыжеечной артерии, кровоснабжающие тонкую кишку.

Вариант - 2

1. Укажите топографо-анатомические взаимоотношения элементов почечной ножки: а) кзади... б) несколько выше и кпереди... в) еще более кпереди и выше....

2. Дайте топографо-анатомические обоснования возникновения артерио-мезентериальной непроходимости кишечника.

Разбор топографической анатомии нижнего этажа брюшной полости по учебному препарату

Задачи преподавателя: а) проверить выполнение студентами домашнего задения и степень самоподготовки на учебном препарате во внеучебное время; б) внести исправления и дополнения в выявленные знания студентов о строении данных областей, приводя примеры из клинической практики; в) направить внимание студентов на наиболее важные анатомические образования изучаемой области, знание которых особенно необходимо как при постановке диагноза, так и в выборе метода лечения.

При разборе материала и опроса студентов преподаватель должен руководствоваться следующими конкретными учебно-целевыми задачами для данного практического занятия: научить студентов:

а) использовать данные осмотра и пальпации внешних ориентиров передней брюшной стенки для определения оперативного доступа к органам нижнего этажа брюшной полости и забрюшинного пространства (см. внешние ориентиры передней брюшной стенки живота)

б) Находить внешние ориентиры области поясницы - остистые отростки двух нижних грудных и верхних поясничных позвонков свободные концы XI-XII ребер для проведения паранефральной блокады, доступы к почкам и мочеточникам.

2. Находить условную границу между верхним в нижним этажами брюшной полости сообщение между ними; карманы брюшины, синусы и каналы нижнего этажа брюшной полости; знать о сообщении правого бокового канала и нижнего этажа брюшной полости с подпеченочным пространством верхнего этажа брюшной полости и правым поддиафрагмальным пространством; на относительную изолированность левого бокового канала за счет диафрагмально-толстокишечной связки.

При разборе топографии правого брыжеечного синуса следует обратить внимание на его относительную изолированность (в правом синусе чаще встречаются межкишечные абсцессы) за счет топографо-анатомического расположения подвздошной кишки. Левый брыжеечный синус не ограничен и имеет сообщение с брюшинным отделом малого таза (затеки при перитонитах). Разбирая топографию брыжеечных синусов, преподаватель обращает внимание студентов на органы забрюшинного пространства, которые прилежат к синусам (важно для диагностики проникающих ранений брюшной полости и внебрюшинного пространства).

3. Использовать внутренние ориентиры для нахождения двенадцатиперстно-тощекишечного изгиба (прием Губарева). При разборе топографической анатомии тонкой кишки обратить внимание на отношение к ней брюшины, длину брыжейки тонкой кишки в различных отделах, сосуды кишки, образованные ими аркады. По таблицам разобрать лимфатическую систему и иннервацию тонкой кишки. Обратить внимание также на особенности топографии начального и конечного отделов тонкой кишки, на наличие двенадцатиперстно-тощекишечного кармана и его значение в образовании внутренних грыж " Трейтца".

4. Различать петли тонкой и толстой кишок, используя внешние топографо-анатомические признаки. Преподавателю необходимо указать на важность значения этих признаков при различных операциях на разных отделах тонкой и толстой кишки (аппендэктомия, свищи толстой кишки и т.д.).

5. При разборе топографии илеоцекального угла, необходимо обратить внимание студентов на варианты расположения илеоцекального угла и варианты расположения червеобразного отростка, отношение отростка к правому мочеточнику и к правой фаллопиевой трубе (при тазовом расположении отростка), на различие в подвижности слепой кишки в зависимости от ее брюшинного покрова.

6. Студент должен знать отношение различных отделов толстой кишки к брюшине, и в связи с этим возможность повреждения экстраперитонеальных отделов ее при внебрюшинных доступах к органам забрюшинного пространства: отношение различных отделов толстой кишки к органам верхнего этажа брюшной полости и забрюшинного пространства; об опасности ранения ветвей средней ободочной артерии при рассечении брыжейки и желудочно-ободочной связки при мобилизации желудка во время его резекции. При разборе топографии сигмовидной кишки указать на варианты расположения ее и различную длину брыжейки, отметить практическое значение этого различия (завороты).

7. При разборе кровоснабжения толстой кишки на учебном препарате преподаватель обращает внимание студентов на ветви верхней и нижней брыжеечной артерии, участвующих в ее кровоснабжении, на артериальный анастомоз (дугу Риолана), на критическую точку Зудека в брыжейке ректосигмовидного угла, на вены толстой кишки, лимфатическую систему и иннервацию толстой кишки.

8. Научить студентов показать на учебном препарате поясничной области слои задней брюшной стенки, различное направление мышечных пучков мышц этой области, проекцию слабых мест и их значение в образовании поясничных грыж и выхода гнойников, фасции и слои забрюшинной клетчатки.

9. На препарате области забрюшинного пространства студент должен уметь показать пояснично-реберный треугольник и знать, что к нему со стороны грудной полости примыкает внутригрудная фасция и плевра. Отметить практическое значение этого участка в клинике в связи с распространением гнойной инфекции с возможностью ранения плевры при расширении операционной раны за счет резекции ребра.

10. Обучить студентов осмотру и пальпации правой почки со стороны верхнего этажа брюшной полости; со стороны левого брыжеечного синуса - нижнего отдела левой почки, аорты общих подвздошных артерий, мочеточника, семенных или яичниковых сосудов. Со стороны правого брыжеечного синуса - нижнего отдела правой почки, правого мочеточника и правых семенных или яичниковых сосудов.

11. Использовать знание внутренних ориентиров забрюшинного пространства для нахождения на препарате органов и основных сосудисто-нервных образований: аорты, нижней полой зоны, пограничных симпатических стволов. Например, внутренним ориентиром для нахождения левого симпатического ствола - аорта. Левый пограничный ствол лежит рядом с наружным краем аорты. Правый пограничный симпатический ствол прикрыт нижней полой веной.

12. Студент должен знать топографию почек и надпочечников, их голотопию, скелетотопию, синтопию, капсулы, кровоснабжение, венозный отток, лимфоотток и иннервацию. При разборе синтопии почек преподаватель обращает внимание студентов на близкое расположение к воротам правой почки нижней полой вены, и к воротам левой почки - хвоста поджелудочной железы (возможность их ранения при операциях на почке), а также на дополнительные сосуды, идущие от аорты к верхнему и нижнему полюсам почек (возможность их пересечения без предварительной перевязки при нефрэктомии).

13. При разборе топографии мочеточников, преподаватель обращает внимание на их взаимоотношение с яичковыми (яичниковыми) сосудами, на отток венозной крови по правой и левой яичковой вене (развитие варикозного расширения вен семенного канатика чаще слева).

Самостоятельная работа студентов - препарирование сосудов кишечника к органов забрюшинного пространства и разбор приготовленных препаратов.

Группе делится на 4 бригады: 3 бригады работают на изолированных комплексах органов брюшной полости, одна бригада занимается на учебном препарате.

Три бригады студентов методом анатомического препарирования изучают топографию верхней брыжеечной артерии и вены. Студенты должны обратить внимание на угол отхождения верхней брыжеечной артерии от аорты, отношение ее к поджелудочной железе и двенадцатиперстной кишке, уметь топографо-анатомически обосновать возможность возникновения артерио-мезентериальной непроходимости. Отпрепарировать основные стволы верхней брыжеечной артерии, идущие к тонкому кишечнику и правой половине толстого кишечника, обратить внимание не архитектонику аркад в брыжейке тонкого кишечника, количество их и сравнить с аркадностью сосудов в брыжейке поперечно-ободочной кишки, обратить внимание на формирование дуги Риолана. Hа этих же комплексах бригады препарируют нижнюю брыжеечную артерию и вену, основные стволы этой артерии, идущие к левой половине толстой кишки. Преподаватель обращает внимание на хорошо выраженную пристеночную аркаду толстой кишки, на критическую точку Зудека, на нижнюю брыжеечную вену. После препаровки сосудов нижнего этажа брюшной полости бригады препарируют сосуды почек и надпочечников, мочеточники. Преподаватель обращает внимание студентов на возможные дополнительные сосуды, идущие от аорты к верхнему или нижнему полюсу почки, а также удвоение мочеточников.

Студенты, не вошедшие в бригады, занимаются самостоятельно на учебном препарате - трупе с отпрепарированными сосудами брюшной полости и органами забрюшинного пространства или подменяют студентов во время препарирования изолированных комплексов брюшной полости.

Преподаватель проверяет ориентацию студентов в изучаемых областях и объясняет группе непонятные вопросы по препаратам, приготовленным студентами, учебным и музейным препаратам, таблицам и слайдам,

Итоговый контроль знаний студентов (устно).

Итоговый контроль проводится путем решения ситуационных задач.

Примеры ситуационных задач.

В хирургическое отделение доставлен больной с диагнозом тромбоз верхней брыжеечной артерии. Перечислите отделы кишечника, в которых в связи с этим было нарушено кровоснабжение.

После операции аппендэктомии у больного образовался межкишечный абсцесс в правой брыжеечной пазухе. Укажите, куда в дальнейшем может распространиться гнойный затек.

Заключение преподавателя по данной теме, оценка знаний и самостоятельной работы студентов, задание на дом.

Формы и возможности УИРС и НИРС по теме.

1. Подготовка реферата по вариантной анатомии червеобразного отростка, сосудов и т.д.

2. Приготовление музейного препарата.

Тема: " ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ТАЗА И ПРОМЕЖНОСТИ" (2 занятия)

Цели занятия:

Научить студентов:

I. уметь использовать знание хода брюшины в полости малого таза, отношение брюшины к органам малого таза для топографо-анатомического обоснования оперативных доступов, а также для блокады и анестезии, для понимания локализации затеков в брюшинном отделе малого таза, пункции и дренирование их.

2. Уметь применить знания топографии фасций и клетчаточных пространств, сосудисто-нервных образований, расположенных в клетчаточных пространствах, для обоснования методики их дренирования.

3. Уметь применить знания топографии органов малого таза и промежности для понимания хода урологических, гинекологических и проктологических операций (наложение надлобкового свища на мочевой пузырь, операция при трубной (внематочной) беременности, дренирование клетчаточных пространств при флегмонах малого таза).

Место проведения занятия - учебная комната кафедры,

Оснащение учебного занятия:

1. Учебный материал: препарат мужского и женского таза с отпрепарированными сосудами и нервами на одной стороне, сагиттальный распил таза, матка с придатками.

2. Наглядные учебные пособия:

а) музейные влажные препараты: сагиттальный распил таза, матка с придатками; мужская и женская промежности; этапы операции удаления трубы при внематочной беременности;

б) таблицы: боковая стенка таза (мышцы), сосуды и нервы боковой стенки мужского таза, сосуды и нервы боковой стенки женского таза, сагиттальный распил мужского таза (ход брюшины), сагиттальный распил женского таза (ход брюшины), топография промежности женского таза, схема фасций малого таза, топография седалищно-прямокишечной ямки, схема портокавальных анастомозов, топография прямой кишки, топография мочевого пузыря, предстательной железы и семявыносящего протока, топография матки и придатков, лимфоотток от матки с придатками.

в) скелет таза со связками;

г) муляжи мужской и женской промежности;

д) слайды: топография органов малого таза (сагиттальный разрез); топография подбрюшинного отдела малого таза; топография предстательной железы; семенных пузырьков и семявыносящих протоков; топография матки и ее придатков; топография связочного аппарата матки; кровоснабжение матки; связки яичника; операции при внематочной беременности; зоны иннервации отделов промежности; топография половых органов женщины; топография половых органов мужчины.

Дополнительная литература к занятию:

1. Д.С.Персианинов " Оперативная гинекология", Москва, 1976

2. " Атлас гинекологических операций" под редакцией А.Э.Мандельштама, Ленинград, 1982

3. Диссертация:

д.м.н. Н.И. Арямкина " Хирургическая анатомия фасций и клетчаточных пространств женского малого таза", Москва-Семипалатинск, 1972

4. Л.Г.Школьников и др. " Повреждения таза и тазовых органов", М., " Медицина", 1966

5. А.В.Смирнов и др. " Огнестрельные ранения таза и мочеполовой системы", М., " Медицина", 1953

6. Периодические издания: журналы " Акушерство и гинекология", " Анатомия, гистология и эмбриология", " Урология".

ПЛАН ПРОВЕДЕНИЯ ПРАКТИЧЕСКОГО ЗАНЯТИЯ С РАСПРЕДЕЛЕНИЕМ ВРЕМЕНИ

I. Проверка присутствующих, организационные вопросы - 2 мин.

2. Введение к теме занятия - 3 мин.

3. Контроль исходного уровня знаний - (письменно) - 10-15 мин.

4. Разбор со студентами учебных препаратов по теме занятия и коррекция преподавателем исходного уровня знаний - 95 мин.

5. Итоговый контроль (решение ситуационных задач, устно) - 10 мин.

6. Заключение преподавателя по теме, задание на следующее занятие - 5 мин.