Прогноз

Естественное течение заболевания характеризуется значительным разнообразием. При своевременной диагностике и правильном лечении у 80—90% пациентов с нестабильной стенокардией болевой синдром купируется в течение 48 ч. Частота развития серьёзных осложнений (смерть, ИМ, необходимость экстренной реваскуляризации) у госпитализированных больных с нестабильной стенокардией составляет 5—7% в первые 7 дней и до 15% в первые 30 дней. От 5 до 15% пациентов с нестабильной стенокардией умирают в течение первого года после развития клинических проявлений.

Реваскуляризации существенно улучшает прогноз больных с нестабильной стенокардией.

Ключевые фразы

Острый коронарный синдром, нестабильная стенокардия, инфаркт миокарда

Интеграция различных проявлений острой коронарной недостаточности в рамках термина «острый коронарный синдром» вызвана унификацией лечебной тактики у этой группы больных: при нестабильной стенокардии или нетрансмуральном инфаркте миокард а (морфологически – тромбоцитарный тромб в месте разрыва бляшки), прежде всего, показаны антитромбоцитарные препараты; при развитии трансмурального инфаркта миокарда (сформировавшийся фибриновый тромб) необходима экстренная терапия тромболитиками или хирургическая реваскуляризация миокарда.

Вопросы по ОКС.

1. Дайте определение стенокардии.

Стенокардия (грудная жаба) — клинический синдром, характеризующийся дискомфортом в области груди или прилежащих областях, связанным с ишемией миокарда и проходящим при отдыхе или сублингвальном применении нитроглицерина. Латин­ское слово «angina» означает удушье, а не боль. Чувство дискомфорта вообще не описывается как боль, скорее оно напоминает неприятное ощущение — «сдавливающее», «сжимающее», «давящее», «разрывающее» и «жгучее». В качестве типичных описаний этого ощущения можно также привести такие, как «пояс, завязанный вокруг груди» и «груз в центре груди». Сжимание кулака перед грудиной при описании боли (симптом Левина) — надежное указание на ишемический характер болей.

2. Сравните стабильную стенокардию напряжения и стенокардию с динамическим компонентом обструкции.

У больных со стабильной стенокардией уровень физической нагрузки, необходимый для провокации приступа, относительно постоянный. Обычно такие больные могут прогнозировать уровень физической активности, который спровоцирует приступ стенокардии (например, подъем на 2 лестничных марша при обычном темпе ходьбы). Ситуация обусловлена повышением потребности миокарда в кислороде при недостаточной перфузии миокарда после достижения уровня фиксированной критической коронарной обструкции.

При стенокардии с динамическим компонентом обструкции основополагающее значение для провокации ишемии миокарда имеет непостоянная составляющая обструкции, вызванная коронарным спазмом, даже несмотря на то, что у большинства этих больных имеется некоторая степень атеросклеротического поражения коронарных артерий. Уровень физической активности, провоцирующий приступ стенокардии, меняется день ото дня или даже в течение суток. Смешанная форма стенокардии занимает промежуточное положение между крайними типами фиксированной и нестабильной стенокардии напряжения.

Вариантом стенокардии определяется проводимая противоишемическая терапия, b-блокаторы с большей вероятностью будут эффективны при стабильной стенокардии, тогда как нитраты и антагонисты кальция предпочтительны для лечения эпизодов стенокардии, связанных с вазоспазмом.

3. Что такое типичная неангинозная боль в груди?

Для стенокардии не типичны следующие характеристики:

— летучие кратковременные боли в груди, описываемые как укол иглой или защемление;

— боль, локализованная на очень небольшом участке, например, размером с кончик пальца;

— боль, воспроизводимая при нажатии на грудную клетку;

— дискомфорт, усиливающийся при дыхании или движениях туловища или руки;

— дискомфорт, проходящий в течение нескольких секунд в горизонтальном положении тела или после одного или двух глотков воды.

4. Что такое эквиваленты стенокардии?

Эквиваленты стенокардии — это симптомы ишемии миокарда, иные, чем стенокардия, такие как одышка, слабость, дурнота и отрыжка, часто возникающие у пожилых людей. Больные могут указывать на середину груди как на место затруднения дыхания, тогда как одышка обычно не локализована. Другими вариантами эквивалентов стенокардии являются дискомфорт, ограниченный зонами, в обычных условиях являющимися местами иррадиации болей, такими как локтевая поверхность левого предплечья, нижняя челюсть, зубы, шея или плечи; появление отрыжки, тошноты, «несварения», головокружения и проливного пота. Эквиваленты стенокардии, локализованные выше нижней челюсти или ниже пупка, встречаются довольно редко.

5. Какие пять факторов важны при лечении стабильной стенокардии напряжения?

1. Выявление и коррекция состояний, способных провоцировать возникновение стенокардии или ухудшать ее течение, таких как анемия, скрытый тиреотоксикоз, лихорадка, инфекции и тахикардия.

2. Коррекция факторов риска поражения коронарных сосудов, таких как дислипидемия, гипертензия, табакокурение и диабет.

3. Обучение больного способам изменения образа жизни (смена работы и активный отдых).

4. Медикаментозная терапия:

— только аспирин и липидоснижающие препараты обладают доказанной эффективностью в отношении снижения частоты осложнений и смертности при стабильной стенокардии напряжения;

— нитраты, b-блокаторы и антагонисты кальция улучшают переносимость нагрузок и уменьшают выраженность симптомов заболевания, но их влияние на выживаемость не доказано.

5. Реваскуляризация путем ангиопластики (или другими методиками, основанными на применении катетеров) или шунтирующие операции, которые показаны всем больным, резистентным к проводимой оптимальной терапии, и больным с высоким риском осложнений, по данным неинвазивных методик.

Исходное ведение больных с хронической стенокардией напряжения основывается на мнемоническом правиле ABCDE:

А — аспирин и антиангинальная терапия (Aspirine and antianginal therapy).

В — b-блокаторы и артериальное давление (Beta blockers and blood pressure).

С — курение и холестерин (Cigarette smoking and cholesterol).

D — диета и диабет (Diet and diabetes).

Е — обучение и упражнения (Education and exercise).

6. Какова последовательность клинических событий, возникающих при ишемии миокарда? Какая существует корреляция между клиническими проявлениями и дисфункцией левого желудочка после инфаркта миокарда?

Самым первым нарушением после возникновения ишемии миокарда является снижение диастолической податливости сердца, далее возникают локальные нарушения сократительной способности (по эхокардиографии) и изменения сегмента ST на стандарт­ной ЭКГ. После этого у больного появляются боли / чувство дискомфорта, повышается содержание серологических маркеров инфаркта миокарда (миоглобин, сердечные тропонины I и Т, изоэнзимы креатинфосфокиназы). Схематически это можно изобразить таким образом: диастолическая дисфункция > систолическая дисфункция > изменения ST > боль в груди > повышение содержания серологических маркеров ишемии.

Rackley и соавт. продемонстрировали линейную зависимость между клиническими симптомами и степенью потери миокарда при возникновении дисфункции левого желудочка после инфаркта миокарда.

Объем инфаркта 8% от объема левого желудочка — уменьшение диастолической податливости.

> 15% от объема левого желудочка — снижение фракции изгнания, увеличение конечно-диастолического давления в левом желудочке (КДДЛЖ) и его конечно-диастолического размера (КДЛЖ).

> 25% от объема левого желудочка — клинические признаки сердечной недостаточности,

> 40% от объема левого желудочка — кардиогенный шок.

Список литературы

1.Рекомендации ЕОК (Европейского Общества Кардиологов) 2011 года (на русском языке):

Острый коронарный синдром (ОКС) у пациентов без стойких подъемов сегмента ST (Руководство)

Acute Coronary Syndromes (ACS) in patients presenting without persistent ST-segment elevation (Management of)

2.Неотложная терапия при остром коронарном синдроме на догоспитальном этапе

А. Л. Верткин, В. А. Мошина, А. В. Тополянский, М. И. Шухман ННПОСМП, МГМСУ, Москва

" Лечащий врач". – 2005. – №4 Источник: https://www.lvrach.ru/doctore/2005/04/4532416

3.Острый коронарный синдром на догоспитальном этапе. Практические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике для врачей перВичного звена здравоохранения.Москва 2009. 37с