Принципы и источники финансирования здравоохранения.

В этом разделе обсуждаются теоретические схемы, с помощью которых анализируется финансирование здравоохранения.

1.1. Организация оказания медицинской помощи населению: схема-треугольник

С финансовой точки зрения оказание медицинской помощи можно представить в упрощенном виде как процесс движения средств, когда поставщики медицинских услуг направляют средства здравоохранения на удовлетворение потребностей больных, а больные или сторонние плательщики (например, страховщики) направляют финансовые средства поставщикам (см. рис. 1). Простейшая форма сделки за поставку товара или ус­луги — прямой платеж. По­требитель (первый участник сделки) платит поставщику (второму участнику) непо­средственно за товар или услугу. В сложившихся сис­темах здравоохранения су­ществует и третий участник, защищающий население от финансовых рисков, связанных с болезнью. Этот третий участник может представлять собой государственное или частное учреждение. Механизм, при котором платежи осуществляет третий участник (сторонний плательщик), сложился в значительной степени благодаря той неопределенности, которую несет с собой нездоровье; он позволяет разделить риски. Этот механизм является также средством достижения межличностного перераспределения. Чтобы финансировать услуги здравоохранения, третий участник должен непосредственно или опосредованно собрать деньги от населения, которое он защищает от рисков (имеется в виду все население или какая-либо группа населения — например наемные работники). Полученный таким образом доход используется для компенсации расходов больного или поставщика.

1.2. Формула финансирования

Сумма всех доходов должна равняться суммарному расходу, который должен быть равен суммарному размеру прибылей и сумме доходов работников системы. Формула, выведенная Ивенсом (Evans 1998) и не предусматривающая дефицита, служит иллюстрацией этого правила. Согласно формуле, доход — сумма налога (СН), принудительные взносы или взносы в социальное страхование (СС), платежи наличными и сборы с пользователей (ПН) и добровольные или частные страховые премии (ЧС) — равен расходу, размер которого получается в результате умножения цены (Ц) на количество (К) товаров и услуг. Доход и расход, в свою очередь, должны быть равны доходам тех, кто поставляет услуги здравоохранения, — общему количеству разнообразных вложений (Ю), помноженному на их цену (Я).

СН + СС + ПН + ЧС = ЦК = ЮЯ

Лишь очень немногие из европейских систем здравоохранения имеют единичные источники получения доходов. В большинстве систем доход складывается из налоговых поступлений, взносов в социальное страхование, платежей наличными из кармана больного и частных страховых премий. В некоторых странах — прежде всего в тех, где доходы на душу населения невысоки, — значительные средства поступают в виде дотаций со стороны неправительственных организаций, перечислений со стороны финансирующих органов и кредитов, предоставляемых международными банками. Эти источники доходов также учитываются там, где это необходимо. Мы анализируем также возможное влияние источников дохода на цену и количество товаров и услуг (ЦК) и на совокупность разнообразных вложений (ЮЯ).

1.3. Сбор доходов

В связи с процессом сбора доходов следует иметь в виду следующие обстоятельства: кто является плательщиком, каков тип платежа, кто его получает. Рисунок 1.3 отражает многообразие источников финансирования, механизмов платежа и агентов по инкассо, а также разнообразные возможности их взаимодействия. Основными плательщиками являются отдельные лица и учреждения. Среди механизмов финансирования — взимание налогов, социальное страхование, частные страховые премии, индивидуальные сбережения, платежи наличными из кармана больного и ссуды, субсидии и дотации.

Агенты по инкассо могут быть частными коммерческими, частными некоммерческими и государственными. Статус страховщиков влияет на их мотивацию и стимулы: работают ли они в интересах своих акционеров или членов. Налоги могут взиматься с отдельных лиц, хозяйств и фирм (прямые налоги) или со сделок и товаров (косвенные налоги). Прямые и косвенные налоги могут взиматься на общегосударственном, региональном и местном уровнях. Косвенные налоги могут быть общими (например, налог на добавленную стоимость) или относиться к определенным товарам (акцизные налоги). Некоторые социальные или обязательные страховые взносы являются налогами, которые взимаются правительством с зарплат. Мы различаем налоги, взимаемые правительством, и обязательные страховые взносы, взимаемые, как правило, независимыми или полунезависимыми агентами.

Налоги могут быть общими или адресными (целевыми) — иначе говоря, предназначенными для определенных расходов. Взносы социального медицинского страхования обычно обусловлены размером доходов; в них на паях участвуют наемные работники и наниматели. Взносы могут взиматься также с лиц, работающих не по найму; такие взносы калькулируются на основе деклараций о доходах или о прибыли (в некоторых странах декларации могут содержать заниженные данные). Взносы в интересах пожилых, безработных или инвалидов могут взиматься с пенсионных фондов, фондов по безработице и медицинских страховых фондов или выплачиваться из налоговых поступлений. Доходы социального медицинского страхования, как правило, откладываются на нужды здравоохранения и инкассируются специальным фондом. Частные медицинские страховые премии выплачиваются либо отдельным индивидом, либо наемными работниками на паях с нанимателем, либо только нанимателем. Премии могут калькулироваться с учетом индивидуальных рисков (на основе оценки вероятности того, насколько данный индивид может нуждаться в медицинской помощи), с учетом общественных рисков (на основе оценки рисков по всей совокупности жителей данного географического региона) или с учетом групповых рисков (на основе оценки рисков по всем работникам данной фирмы).

Частные медицинские страховые премии инкассируются независимыми частными учреждениями: частными коммерческими страховыми компаниями или частными некоммерческими страховыми компаниями и фондами. Правительство может субсидировать расходы на частное медицинское страхование, используя налоговые скидки или освобождение от налогов.

Медицинские депозитные счета — это индивидуальные депозитные счета, на которые люди депонируют деньги либо в обязательном порядке, либо руководствуясь определенными стимулами. Деньги должны тратиться на личные медицинские расходы. Медицинские депозитные счета обычно сочетаются со страхованием от катастроф, предполагающим большие вычеты из страховых выплат.

Больные могут обязываться к частичной или полной оплате расходов на некоторые типы лечения в форме сбора с пользователей. Такие сборы могут представлять собой совместные платежи (платежи по единообразной ставке за каждую услугу), совместное страхование (процент от общей стоимости услуги) или вычет из страховых выплат (на больного возлагаются расходы ниже определенного потолка; дальнейшие расходы берет на себя страховщик). Инкассирующим агентом обычно является поставщик услуг — врач, больница или фармацевт.