Этиология, патогенез, классификация геморрагических диатезов.

Все геморрагические диатезы по этиологии можно разделить на четыре основные группы причин, приводящих к повышенной кровоточивости:

- нарушение в системе свертывания крови;

- уменьшение числа или функции тромбоцитов;

- снижение резистентности сосудистой стенки;

- сочетание перечисленных факторов.

В свою очередь в каждой группе факторов можно выделить наследственно обусловленные и приобретенные. Что же касается последних, то они полиэтиологичны, и одной из основных причин является инфекция (особенно очаги хронической инфекции и вирусы).

Нарушения в системе свертывания крови (коагулопатии) прежде всего, проявляются дефицитом одного или нескольких свертывающих факторов, наследственно обусловленных или связанных с какой-либо другой причиной (чаще патология печени, где они в основном синтезируются, или же прием антикоагулянтов). При этом нарушается механизм образования тромбопластина. В норме этот процесс по времени составляет 7-8 мин. При уменьшении одного из факторов, принимающих участие в образовании тромбопластина, почти пропорционально его дефициту удлиняется время его образования, часто составляя более 20-30 мин. Таков патогенез, как правило, наследственных коагулопатий, т.е. обусловленных дефицитом одного из свертывающих факторов. Дефицит VIII фактора вызывает гемофилию типа А, дефицит IX фактора - гемофилию типа В, дефицит VII фактора - болезнь Александера (гемофилиеподобное заболевание). Нарушения второй фазы свертывания, т.е. образования тромбина, обусловлены гипопротромбинемией, в генезе которой лежит или патология печени (острая желтая атрофия), или прием антикоагулянтов. Реже встречается геморрагический синдром, обусловленный нарушением образования фибрина. Как правило, это дефицит XIII фибринстабилизирующего фактора. К коагулопатиям относятся и нарушения свертываемости крови, обусловленные резкой активацией противосвертывающей системы (в практике встречаются чаще при передозировке прямых антикоагулянтов - гепарина). В эту же группу можно отнести и кровотечения, обусловленные ДВС-синдромом. Патогенез последнего сложен и обусловлен резкой активацией фибринолиза вследствие внутрисосудистого микросвертывания крови, уменьшением концентрации свертывающих факторов крови в результате их потребления (в первую очередь фибриногена), выраженной активацией противосвертывающей системы.

Геморрагические диатезы, обусловленные снижением количества тромбоцитов или их функции, - это аутоиммунная тромбоцитопения, тромбоастения - болезнь Гланцмана, тромбоцитопении другого генеза. В патогенезе их играют роль два фактора: нарушение образования тромбоцитарного тромба и снижение их трофической функции сосудистой стенки.

Патогенез геморрагических диатезов, обусловленных нарушением сосудистой стенки, в каждом отдельном случае имеет свои особенности. При болезни Рандю - Ослера имеет место разрыв микроаневризм капилляров и других мелких сосудов. В основе этой патологии лежит наследственный дефект базальной мембраны сосудов, вследствие чего и образуются микроаневризмы. При интоксикациях, авитаминозе С, тромбоцитопении нарушается резистентность сосудистой стенки, и эритроциты свободно проникают через базальную мембрану в паравазальные ее отделы, а при микротравмах образуют мелкие дефекты в сосудистой стенке.

Что же касается геморрагического васкулита, то его патогенез сложен и будет освещен при изложении этой формы патологии.

И, наконец, геморрагические диатезы, обусловленные сочетанными нарушениями. Пожалуй, к этой форме патологии можно отнести лишь болезнь Виллебрандта, в основе которой лежит дефицит фактора Виллебрандта, продуцируемого эндотелиальными клетками сосудов и служащего посредником для адгезии тромбоцитов, а также нарушения в структуре VIII фактора.

Выделяют 5 основных типов кровоточивости:

1) Гематомный

2) Петехиально-пятнистый

3) Смешанный

4) Васкулитно-пурпурный

5) Ангиоматозный

Гематомный тип характеризуется массивными болезненными кровоизлияниями в суставы, мышцы (в том числе в местах инъекций), подкожную жировую клетчатку, брюшину. Гематомы сочетаются со спонтанными или послеоперационными кровотечениями, которые носят поздний характер – возникают через несколько часов после травмы или операции. Пробы на длительность кровотечения в пределах нормы, время свертывания крови обычно удлинено. Гематомный тип кровоточивости характерен для нарушений коагуляционного гемостаза (гемофилии).

При петехиально-пятнистом типе возникают безболезненные (часто случайно обнаруживаемые) кровоизлияния на коже, которые могут сопровождаться ранними носовыми, десневыми, маточными кровотечениями. Время кровотечения обычно удлинено, время свертывания – в пределах нормы. Кровоточивость этого типа развивается при тромбоцитопениях и тромбоцитопатиях.

Смешанный (петехиально-гематомный) тип обусловливает сочетание двух первых вариантов геморрагического синдрома и встречается при сложных врожденных нарушениях гемостаза (например, болезни Виллебранда), ДВС-синдроме и передозировке антикоагулянтов.

Васкулитно-пурпурный тип встречается при геморрагическом васкулите и характеризуется развитием кровоизлияний на фоне местных экссудативно-воспалительных изменений; может сопровождаться артралгиями, болями в животе, поражением почек (по типу гломерулонефрита). Пробы щипка и жгута положительные, время свертывания и кровотечения в норме.

При ангиоматозном типе, типичном для сосудистых аномалий, развиваются рецидивирующие кровотечения одной или нескольких локализаций (чаще всего – упорные носовые кровотечения). При исследовании системы гемостаза патологии не выявляется.

Нарушения тромбоцитарного гемостаза.

Тромбоцитопатии – группа геморрагических диатезов наследственного характера, обусловленных качественной неполноценностью и дисфункцией тромбоцитов. Среди наследственных геморрагических диатезов тромбоцитопатии занимают по частоте первое место. Диагноз тромбоцитопатии может быть поставлен при выявлении кровоточивости петехиально-пятнистого типа и нормальном количестве тромбоцитов. Уточнение формы тромбоцитопатии проводится в специализированных гематологических стационарах.

Тромбоцитопении – группа заболеваний и синдромов, при которых количество тромбоцитов ниже 150х10⁹/л.

Классификация тромбоцитопений.

I. Наследственные формы

II. Приобретенные формы

1. Иммунные:

А) аллоиммунные (вследствие несовместимости донорской крови или тромбоцитарной массы с тромбоцитами реципиента);

Б) трансиммунные (развиваются у детей при поступлении через плаценту аутоантител матери, страдающей болезнью Верльгофа);

В) гетероиммунные (выработка антител против собственных тромбоцитов, изменивших структуру после контакта с гаптеном, вирусом);

Г) аутоиммунные (выработка антител против собственных неизмененных тромбоцитов).

2. Неиммунные:

А) при механической травме тромбоцитов (спленомегалия, гемангиомы);

Б) при угнетении пролиферации клеток костного мозга (апластическая анемия, химические и радиационные повреждения костного мозга);

В) при замещении костного мозга опухолевой тканью;

Г) при повышенном потреблении тромбоцитов (тромбозы, ДВС-синдром);

Д) при недостатке витамина В₁₂ или фолиевой кислоты.

Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура (болезнь Верльгофа) - иммуноопосредованное заболевание, связанное с образованием антител против тромбоцитов или мегакариоцитов, а также иммунных комплексов, оседающих на тромбоциты, обусловливающих их лизис.

Тромбоцитопения при болезни Верльгофа является следствием повышенного разрушения тромбоцитов в результате образования антитромбоцитарных антител или же иммунных комплексов, оседающих на тромбоциты. Этиологией этих нарушений могут являться очаги хронической инфекции, вирусы, опухолевый процесс и др. Часто причина, обусловившая иммунный процесс, скрыта от врача, поэтому широко используют название “идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура”. В основе развития кровоточивости при данном заболевании лежат два механизма:

1) снижение трофической функции тромбоцитов, что приводит к резкому нарушению резистентности сосудистой стенки;

2) снижение скорости образования тромбоцитарного тромба при дефектах эндотелия сосудистой стенки и ее повреждении.

Клиническая картина:

Течение заболевания хроническое, рецидивирующее, но может быть подострым и острым. Острое течение заболевания у взрослых встречается редко и составляет не более 10% иммунных тромбоцитопений. Заболевание проявляется подкожными кровоизлияниями синячкового (экхиматозного) типа, кровотечениями из слизистых оболочек (носовые, десневые, маточные). Редко наблюдаются желудочно-кишечные кровотечения, гематурия, кровохарканье. Для болезни Верльгофа не характерно увеличение селезенки. При наличии спленомегалии и тромбоцитопении это чаще всего может быть обусловлено патологией печени, системным заболеванием крови или другой причиной. При исследовании крови обнаруживают снижение количества тромбоцитов, ретракции кровяного сгустка, а также увеличение длительности кровотечения.

При остром и подостром развитии тромбоцитопении и развитии кровоточивости дифференциальный диагноз чаще всего проводится с острым лейкозом и апластической анемией. Диагноз подтверждается наличием тромбоцитопении, отсутствием увеличения селезенки. Уровень гемоглобина и эритроцитов определяется размером кровопотери. Количество лейкоцитов и формула крови не изменяются в отличие от острого лейкоза и апластической анемии.

Лечение.

Первая врачебная и квалифицированная медицинская помощь оказывается при массивных геморрагических синдромах, развитии угрожающих жизни кровотечениях. Окончательное лечение всех видов геморрагических диатезов осуществляется на этапе специализированной медицинской помощи.

Она предусматривает использование препаратов и средств, направленных на подавление антителообразования: 1) глюкокортикоиды, 2) большие дозы Ig E (по 3 г в течение 5 дней), 3) иммунодепрессанты, 4) спленэктомия, 5) симптоматические средства. Лечение начинают с назначения преднизолона внутрь в суточной дозе 1, при необходимости увеличивая ее в 1, -2 раза. При достижении эффекта (исчезновение геморрагического синдрома, нормализация количества тромбоцитов) доза медленно снижается до полной отмены препарата. Снижение количества тромбоцитов и рецидив геморрагического синдрома после отмены глюкокортикоидов или их слабой эффективности является показанием к спленэктомии. Операция оказывается эффективной у 70-80% пациентов. У остальных лишь уменьшаются клинические проявления кровоточивости, но остается тромбоцитопения. В этих случаях используют иммуносупрессанты: имуран (азатиоприн) по 2-3 мг/кг в сутки (продолжительность курса до 3-5 мес.), винкристин по 1-2 мг/м2 1 раз в неделю (в течение 1, 5-2 месяцев), циклофосфан по 200 мг в сутки (на курс 6-8 г). В последние годы применяют антилимфоцитарный глобулин, однако он не имеет преимущества перед спленэктомией.

Симптоматическое лечение предусматривает применение аминокапроновой кислоты, эстрогенов, прогестинов. Применение традиционно используемых хлористого кальция, викасола у данной категории больных неэффективно. Местно применяют гемостатическую губку, андроксон, аминокапроновую кислоту, криотерапию.

К трансфузии взвеси тромбоцитов прибегают лишь при угрожающих жизни кровотечениях, так как в последующем усугубляется тромбоцитолиз. Прогноз в целом благоприятный при современных методах лечения. Наиболее опасны кровоизлияния в головной мозг, что может и определить исход заболевания. Профилактика состоит в предупреждении заболеваний вирусной и бактериальной природы, санации очагов инфекции, мероприятиях.