Лейкопения и агранулоцитоз

Лейкопения - гематологический синдром, характеризующийся снижением общего количества лейкоцитов менее 3, 5*10⁹/л при повторных анализах (не менее трёх). Лейкопения не всегда сопровождается нейтропенией. Агранулоцитоз - клинико-гематологический синдром, характеризующийся снижением гранулоцитов менее 0, 75*10⁹/л, с возможным развитием инфекционных осложнений.

Этиология и патогенез: Различают иммунный агранулоцитоз и миелотоксический.

В основе иммунной лейкопении (агранулоцитоза) лежит преждевременная гибель лейкоцитов (гранулоцитов) вследствие наличия к ним антител. Чаще всего это бывает при аутоиммунных заболеваниях (диффузные заболевания соединительной ткани, хронические гепатиты и циррозы печени, аутоиммунный тиреоидит), а также при наличии аутоантител к лейкоцитам как первичном заболевании (идиопатическая циклическая нейтропения).

Миелотоксическая лейкопения (агранулоцитоз) обусловлен экзогенными воздействиями, приводящими к аплазии миелоидной ткани. К таким факторам относятся медикаменты (цитостатики, нестероидные противовоспалительные препараты, антидепрессанты, антитиреоидные препараты, сульфаниламиды), ионизирующее излучение.

Кроме того, системные заболевания крови (лейкозы, лимфомы, апластическая анемия), злокачественные опухоли с метастазами в костный мозг, инфекционные заболевания (вирусный гепатит С и Д, туберкулёз, сыпной тиф, туляремия, малярия) могут протекать с лейкопенией (агранулоцитозом).

Клиническая картина: Начало развития может быть острым и постепенным. Агранулоцитоз вследствие миелотоксического действия медикаментов (химических веществ) характеризуется острым дебютом и быстрым развитием инфекционных осложнений. Аутоиммунный агранулоцитоз развивается медленно.

Основными клиническими проявлениями агранулоцитоза являются инфекционные осложнения (тонзиллит, пневмония, стрептодермия, стоматит, сепсис и др.).

Риск развития системной или местной инфекции определяется уровнем гранулоцитов; при этом выделяют высокий, умеренный и низкий риск инфекции. Фактором высокого риска возникновения инфекции считается уровень гранулоцитов < 0, 2*10⁹/л, умеренного - если уровень гранулоцитов 0, 5*10⁹/л - 0, 2*10⁹/л и низкого - если количество гранулоцитов > 0, 5*10⁹/л.

Пациенты с низким и умеренным риском возникновения инфекционных осложнений не нуждаются в специальном режиме и терапии.

Лечение: Квалифицированная и специализированная медицинская помощь:

При известном этиологическом факторе необходимо приостановить его действие.

Пациенты с высоким риском инфекции должны находиться в условиях, уменьшающих риск возникновения инфекции (изоляция больного в отдельной палате, ограничение доступа медицинского персонала, строгое соблюдение медицинским персоналом противоэпидемических и санитарно-гигиенических мероприятий, ежедневная обработка кожных покровов больного спиртовым раствором хлоргексидина, а слизистых - водным раствором, противогрибковая и антибактериальная терапия неадсорбируемыми антибиотиками (деконтаминация); пища должна содержать минимальное количество микроорганизмов; внутримышечные и подкожные инъекции должны быть сведены к минимуму).

Как у всех нейтропенических пациентов, у больных АА при отсутствии центральных катетеров, дренажей инфекционными возбудителями чаще всего является грамположительная флора (Staph. Epidermidis), а при наличии центрального катетера - грамотрицательная.

При возникновении лихорадки больным показано проведение эмпирической антибактериальной терапии препаратами, в первую очередь подавляющими грамотрицательную флору. Чаще всего используют комбинацию антипсевдомонадных аминогликозидов и цефалоспоринов III - IY поколений. Если лихорадка не купируется в течение 48 часов, назначаются антибактериальные препараты типа ванкомицина даже в отсутствие микробиологического подтверждения грам-положительной инфекции. Назначение ванкомицина на первом этапе эмпирической антибактериальной терапии целесообразно использовать лишь в центрах с высокой частотой верификации метициллинрезистентных штаммов стафилококка.

У пациентов с серьёзной нейтропенией вероятность купирования инфекции сразу после назначения антибиотиков очень мала. Такие пациенты должны получать длительную антибактериальную терапию путём внутривенного введения. Целесообразным считается отмена антибиотиков после 5 дней нормальной температуры. Если лихорадка возобновляется после отмены антибиотиков, необходимо назначение противогрибковых препаратов. Наиболее частыми возбудителями грибковой инфекции являются грибы Candida spp. и Aspergillis spp. Они могут быть обнаружены микробиологическими методами, однако это бывает трудно. Вероятность инфекции, вызванной грибами рода Candida, можно подозревать, если культуральными исследованиями они выявлены в трёх или более поверхностных участках.

Лечение грибковой инфекции чрезвычайно затруднено, и полное её купирование даже при адекватной терапии может произойти лишь после восстановления уровня гранулоцитов. Назначение преднизолона показано только в случаях верифицированного иммунного агранулоцитоза (преднизолон 60 - 80 мг/сутки).

5.5.3. Геморрагические диатезы

Геморрагические диатезы - это состояния, сопровождающиеся склонностью, предрасположением к кровоточивости, проявляющиеся длительными и труднокупируемыми кровотечениями, кровоточивостью из поврежденных тканей и органов при травмах, оперативных вмешательствах, кровотечением и кровоточивостью из слизистых (полости рта, носа и др.), легких, желудочно-кишечного тракта, меноррагиями, подкожными кровоизлияниями, возникающими как спонтанно, так и при микротравмах.