Основные клинические синдромы и поражения внутренних органов при огнестрельных ранениях и поражениях взрывной волной

Тяжелые ранения сопровождаются выраженной кровопотерей и поступлением из очагов повреждений, а также из тканей, страдающих от гипоксии, продуктов деструкции клеток, микротромбов, капель жира, приобретающих свойства микроэмболов. Происходит эмболизация легочных сосудов с развитием клинической картины тромбоэмболии легочной артерии. Массивная кровопотеря с диссеминированным внутрисосудистым свертыванием обусловливает микроэмболические процессы, нарушения микроциркуляции и развитие полиорганной недостаточности.

При огнестрельной, минно-взрывной травме могут наблюдаться следующие общие синдромы.

4.2.1. Травматический шок - реакция организма, возникающая в ответ на травму и характеризующаяся угнетением жизненных функций. В основе развития шока лежит нервно-рефлекторный механизм. Сверхсильное раздражение ЦНС ведет к ее возбуждению, которое сменяется торможением. Большое значение при развитии шока имеет кровопотеря, охлаждение. Развивается острая сосудистая недостаточность.

Клинически шок характеризуется нарушениями сознания разной степени (оглушенность, сопор, кома) и центральной гемодинамики (гиповолемия, гипотония, тахикардия, централизация кровообращения, нарушения микроциркуляции).

Выделяют следующие степени шока:

- легкая (I степень): уровень артериального давления стойко удерживается выше 90 мм рт. ст., выраженной тахикардии нет, сознание не нарушено или имеет место оглушенность.

- средняя (II степень): уровень артериального давления удерживается на 80 мм рт. ст., тахикардия (100-140 уд/мин). Оглушенность или сопор.

- тяжелая (III степень): уровень артериального давления ниже 80 мм рт. ст., резкая тахикардия (свыше 140 уд/мин). Сопор или кома.

При легкой и средней степенях шока показаны вдыхание кислорода, новокаиновые блокады, покой и обезболивание. Гемотрансфузия- только при кровопотере. Показано капельное вливание противошоковых жидкостей (полиглюкин, растворы глюкозы и электролитов).

При тяжелом шоке - внутриартериальное и внутривенное введение компонентов крови, глюкокортикоиды в больших дозах внутривенно, высокомолекулярные плазмозаменители, оксигено-терапия, по показаниям перевод на управляемое дыхание, местная новокаиновая блокада, обезболивание.

4.2.2. Гнойно-резорбтивная лихорадка, как проявление раневой инфекции, возникает при любой гноящейся ране вследствие всасывания продуктов тканевого распада, микробов, токсинов. Она является реакцией организма на гнойно-некротические процессы в ране. Ее разновидность - токсико-резорбтивная лихорадка, которая возникает еще до выраженного нагноения в фокусе воспаления.

Клиническая картина этого синдрома характеризуется упорной лихорадкой, астенизацией, снижением аппетита, комплексом воспалительно-дистрофических изменений внутренних органов. Тяжесть его проявлений пропорциональна выраженности местного гнойно-некротического процесса в ране.

Основное лечение - хирургическое. Санация раны обрывает гнойно-резорбтивную лихорадку. Необходимо высококалорийное питание с большим количеством белка, парентеральное введение основных препаратов.

4.2.3. Раневой сепсис есть общее заболевание организма, вызванное гнойной раневой инфекцией, потерявшее зависимость от местного очага. В основе сепсиса лежит дефицит системы иммунологической защиты, генерализация инфекции, появление вторичных очагов инфекции в паренхиматозных органах. Возбудителями чаще являются стафилококк, стрептококк, кишечная палочка, синегнойная палочка. От гнойно-резорбтивной лихорадки сепсис отличается тяжелым, злокачественным течением, возникает вне зависимости от тяжести местного раневого процесса, санация раны не обрывает патологический процесс. Раневой сепсис может возникнуть вследствие истощения защитных сил организма при длительном течении гнойно-резорбтивной лихорадки и высокой вирулентности раневой инфекции. Сепсис может протекать в форме септицемии с устойчивой бактериемией, выраженной интоксикацией и в форме септикопиемии с множеством метастатических гнойников.

Клиническая картина раневого сепсиса характеризуется гектической лихорадкой, ознобами, потами, развитием миелотоксической анемии, лейкоцитозом со сдвигом влево. Наблюдается сочетанная патология разных органов и систем: пневмонии, нефриты, колиты, эндо-, мио- и перикардиты и другие инфекционно-воспалительные осложнения со стороны внутренних органов имеют признаки синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания.

В лечении раневого сепсиса хирургическая санация необходима как условие обеспечения эффекта дальнейшего общего лечения. Внутривенно назначаются большие дозы антибиотиков (пенициллин 20 млн. ед в сутки, полусинтетические пенициллины, цефалоспорины, аминогликозиды, карбапенемы.) с учетом высеваемой из крови флоры и чувствительности к антибиотикам. Проводятся гемотрансфузии, введение внутривенно растворов электролитов, глюкозы, плазмозаменителей. По показаниям вводится антистафилококковая плазма, проводятся гемосорбция, плазмаферез, гипербарическая оксигенация. Пища должна быть высококалорийной, богатой витаминами и белками. При развитии инфекционно-токсического шока показано введение больших доз глюкокортикоидов (300-600 мг преднизолона в сутки).

4.2.4. Травматическое истощение - тяжелый дистрофический процесс, возникающий при длительном нагноении у раненых. Патогенетически оно связано с длительной гнойно-резорбтивной лихорадкой, реже- с раневым сепсисом. Оно сопровождается кахексией, прогрессирующей атрофией внутренних органов. Причинами смерти могут быть глубокая кахексия, метастатические гнойно-ихорозные очаги, нефрит, амилоидоз, пневмонии и другие инфекционные осложнения. Характерны глубокая белковая недостаточность, гипохромная анемия, недостаточность желез внутренней секреции. Течение тяжелое, обычно необратимое. Развивается в сроки 2-4 мес. после ранения.

Важным условием развития истощения является недостаточная хирургическая активность или недостаточная эффективность хирургического лечения, что способствует длительному сохранению раневого гнойно-некротического процесса. При развившемся истощении операционный риск возрастает. Необходима упорная и длительная подготовка к операции при помощи общетерапевтических мероприятий (переливание крови, белковая диета, парентеральное и зондовое питание, антибиотики, витамины), которые должны активно проводится в послеоперационном периоде.