Отравляющие вещества кожно-нарывного действия

В группу ОВ кожно-нарывного действия входят: иприт перегнанный (сернистый), иприт азотистый и люизит.

Эти вещества способны вызывать поражение в парообразном виде (LCt₁₀₀ составляет 2 мг мин/л для ипритов, 3 мг мин/л для люизита) и при действии жидкого ОВ. Поражающие дозы в случае кожной аппликации - 0, 01 мг/см² для иприта, 0, 05 мг/см² для люизита; смертельные дозы при попадании в желудок составляют: 50 мг/кг (иприт), 20 мг/кг (азотистый иприт), 25 мг/кг (люизит).

Отравляющие вещества кожно-нарывного действия способны вызывать поражения кожных покровов, глаз, дыхательных путей, желудочно-кишечного тракта, а при резорбтивном действии могут привести к развитию общей интоксикации, нередко с летальным исходом. Относятся к стойким ОВ.

Патогенез ипритной интоксикации достаточно сложен и до конца не изучен. Взаимодействуя с тканевыми белками, иприт вызывает их денатурацию. При этом происходит деполимеризация ДНК и снижение содержания ее в тканях. Такое действие сближает ипритное поражение с радиационным (радиомиметическое действие). С другой стороны, наблюдается избирательное действие иприта в отношении многих ферментных систем. Блокируя гексокиназу, яд нарушает процессы первичного фосфорилирования; угнетая диаминооксидазу, инактивирующую гистамин, способствует увеличению в тканях и крови гистаминоподобных веществ. Наряду с этим выявляется снижение активности холинэстеразы и некоторых других ферментов (каталазы, липазы и др.). Кроме того, отмечается выраженное действие на ЦНС целой молекулы иприта (наркотический эффект).

В патогенезе люизитной интоксикации решающее значение придается блокированию мышьяком сульфгидрильных групп, ряда ферментных систем; кроме того, мышьяк, являясь капиллярным ядом, приводит к нарушению микроциркуляции, общего кровообращения, свертывающих свойств крови.

Клиническая картина ипритных поражений отличается многообразием.

Однако при всех клинических формах отмечаются общие закономерности, позволяющие отличить действие иприта от других ОВ:

- отсутствие болевых ощущений и признаков раздражения в момент контакта;

- наличие скрытого периода;

- склонность ипритного поражения к инфицированию;

- медленное течение репаративных процессов;

- повышение чувствительности к повторному воздействию отравляющих веществ и возможность рецидивов поражение под влиянием неспецифических факторов внешней среды (солнце, пыль, тепло и др.).

Из многообразия клинических форм выделяются как наиболее типичные следующие:

- поражения парообразным ипритом сочетанной локализации (органы дыхания, глаза и кожа);

- изолированные поражение глаз;

- изолированные поражения кожных покровов.

По степени тяжести каждая из этих форм имеет 3 градации (легкая, средняя, тяжелая). В тяжелых случаях к местным поражениям присоединяются симптомы ипритной резорбции.

Поражения парообразным ипритом развиваются в определенной последовательности. Первые признаки поражения – светобоязнь, слезотечение, ощущение песка в глазах, отечность век, гиперемия конъюнктивы. Они появляются в первые 6 часов после контакта с ядом. Несколько позже (через 6-12 часов) присоединяются признаки поражения дыхательных путей: ощущение сухости и саднения в носоглотке, носу, гортани; появляются насморк, сухой кашель, осиплость голоса вплоть до афонии, гиперемия слизистой носа, зева, отечность небных дужек. Спустя 12 ч от момента контакта - отмечаются признаки поражения, кожи в местах повышенной чувствительности (мошонка, паховая область, внутренние поверхности бедер, подмышечные впадины) и наиболее плотного прилегания и трения одежды (шея, поясничная область). На этих участках кожи появляется неяркая эритема без четких границ, безболезненная, сопровождающаяся сильным зудом и жжением. В это же время ухудшается и общее состояние пораженного: повышается температура тела до 37, 3 - 37, 5'C, наблюдаются апатия, разбитость, слабость, тошнота, рвота.

При легких поражениях указанные явления достигают максимума на вторые сутки и в течение следующей недели претерпевают обратное развитие. Ипритная эритема на третьи сутки приобретает цианотичный оттенок, с пятого дня уступает место пигментации и с седьмого дня подвергается шелушению.

При поражении средней степени скрытый период короче, признаки поражения возникают быстрее и характеризуются более заметными изменениями со стороны дыхательных путей, глаз и выраженной общей реакцией. На вторые сутки усиливается кашель, появляются мокрота, жалобы на ощущение першения в глотке, боли за грудиной при кашле, болезненность при глотании, сильную головную боль, повышение температуры тела до 38 - 38, 5'C. При выслушивании легких определяются жесткое дыхание, рассеянные сухие хрипы. Развивается ипритный трахеобронхит, который принимает затяжное течение. Возможно присоединение инфекционных осложнений. Выздоровление наступает спустя несколько недель. Сопутствующие трахеобронхиту поражения глаз и кожи у таких больных протекают в форме неосложненного конъюнктивита и эритематозного дерматита, благополучно разрешающихся к 7 - 10-му дням болезни.

При тяжелом поражении скрытый период значительно сокращен. Очень быстро возникают признаки поражения глаз (ощущение песка в глазах, слезотечение, светобоязнь, болезненность глазных яблок, блефароспазм, хемоз, а на вторые сутки заметно диффузное помутнение роговицы). Вскоре присоединяются признаки поражения дыхательных путей (насморк, мучительный сухой кашель) и кожи. К концу вторых - началу третьих суток нарастают одышка, цианоз губ и конечностей, при кашле выделяется слизисто-гнойная мокрота. Над легкими на фоне жесткого дыхания и обилия сухих хрипов появляются мелкопузырчатые хрипы. Температура тела повышается до 39 - 40⁰С. Возможно помрачение сознания, бред. В крови отмечают нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, лимфопению, анэозинофилию. Возникшая ипритная пневмония обычно сопровождается поражением глаз в форме кератоконъюнктивита и поражением кожи (поверхностный эритематозно- буллезный дерматит).

Сопутствующие поражения, как правило, заканчиваются благополучно в течение первого месяца, а пневмония приобретает затяжное течение. Нередко наблюдаются осложнения (абсцесс легкого, абсцедирующая пневмония). Через несколько лет могут проявиться такие последствия поражения органов дыхания, как хронический бронхит, эмфизема легких, бронхоэктатическая болезнь.

Капельно-жидкий иприт вызывает поражение глаз, кожи, желудочно-кишечного тракта. В случае попадания на кожу по истечении скрытого периода (2 - 4 ч) возникает эритема, а к началу вторых суток пузыри, которые невелики по размеру, иногда имеют кольцевидное расположение («ожерелье»), содержат жидкость янтарного цвета. В последующем они сливаются и увеличиваются в размере. Это сопровождается зудом, жжением и сильной болью. На четвертые сутки пузыри спадаются, после чего обнажается эрозия или язва. При поверхностном поражении кожи заживление наступает через 2 - 3 недели, при глубоком поражении - через 2-3 мес, причем на месте язвы остается белый рубец, окруженный зоной пигментации.

Поражение глаз капельно-жидким ипритом протекает весьма тяжело. После короткого скрытого периода развивается язвенный кератит с возможной в последующем перфорацией роговой оболочки. Течение болезни длительное (4 - 6 мес) и зависит от размеров местного повреждения, присоединения вторичной инфекции. Осложнения и последствия: панофтальмит, рубцовая деформация век, помутнение роговицы, стойкая светобоязнь.

При употреблении в пищу зараженных продуктов и воды возможно поражение желудочно-кишечного тракта. Спустя 0, 5-1 ч возникают тошнота, рвота, боли в эпигастральной области, жидкий стул; отмечаются гиперемия и умеренный отек слизистой рта, глотки. Одновременно развиваются признаки общетоксического действия иприта: резкая слабость, головная боль, тахикардия, снижение артериального давления. Нарастание симптомов может привести к летальному исходу в первую неделю. В последующем возможны прогрессирующее падение массы тела, анемия, лейкопения и местные изменения в желудке (атрофия, рубцевание слизистой, нарушение секреторной, кислотообразующей и моторной функций).

Общетоксическое действие иприта проявляется в повышении температуры тела, развитии адинамии, появлении тошноты, рвоты, изменений сердечно-сосудистой системы (тахикардия, снижение АД, экзотоксический шок), снижении диуреза, изменениях в моче (протеинурия, цилиндрурия) и в крови (нейтрофильный лейкоцитоз, сменяющийся лейкопенией). Наиболее длительно сохраняющиеся последствия - анемия и кахексия.

Диагноз ипритного поражения устанавливается на основании типичных жалоб и клинических данных. При сочетанном ингаляционном поражении закономерна такая последовательность появления симптомов: вначале- конъюнктивит, затем - ринит, ларингит и диффузный дерматит. При изолированном поражении кожи быстрое распознавание затруднено. Помогают уточнению диагноза сведения о пребывании в очаге и сроках с момента воздействия ОВ.

Особенности поражения азотистым ипритом. В отличие от сернистого иприта трихлортриэтиламин обладает более резко выраженным общетоксическим действием. Последнее характеризуется отчетливым судорожным синдромом с расстройством дыхания и сердечно-сосудистой деятельности, значительными трофическими нарушениями, клинически проявляющимися в кахексии, резкими гематологическими изменениями (лейкопения с лимфопенией, анемия). Скрытый период более вариабилен. Местные воспалительные изменения в отличие от иприта выражены несколько слабее. Для дерматитов характерны фолликулит и папулезная эритема, небольших размеров пузыри; течение язвенного процесса более гладкое и заживление происходит в более короткие, чем при поражении сернистым ипритом, сроки.

Особенности люизитного поражения состоят в наличии выраженного болевого ощущения при контакте с ОВ, бурном развитии воспалительной реакции с обильной экссудацией и геморрагиями. Поэтому клиническая картина местного люизитного поражения характеризуется рефлекторными реакциями в момент действия ОВ, бурным и более выраженным течением воспаления и более короткими сроками излечения. В отличие от иприта люизит нередко вызывает развитие общей интоксикации, которая слагается из более сильного центрального действия (угнетение, адинамия), развития синдрома отека легких, нарушения сердечно-сосудистой деятельности и резких обменных изменений, приводящих к кахексии.

Лечение. Предупреждение поражений состоит в своевременном использовании средств индивидуальной защиты (противогаз, защитная одежда) и своевременном оказании первой медицинской помощи при заражении. Глаза промывают водой или 2% раствором гидрокарбоната натрия. Кожу обрабатывают жидкостью противохимического пакета, дегазирующими веществами (2% раствор хлорамина, препараты хлорной извести) или подручными средствами (теплой водой с мылом). желудок промывают 2% раствором гидрокарбоната натрия или 0, 02% раствором перманганата калия, с последующим приемом адсорбента (древесный уголь, энтеросорбенты).

В дальнейшем лечение ипритных поражений имеет целью предупреждение инфекционных осложнений, борьбу с общей интоксикацией и устранение возможных симптомов поражения (симптоматическое лечение).

При поражении глаз применяют 5% левомицетиновую мазь по 2 раза в сутки в течение первых дней; рекомендуется носить светозащитные очки; при болевых ощущениях применяют местно дикаин, при отеке век - хлористый кальций.

При поражении дыхательных путей назначают профилактически антибиотики (внутримышечно), содовые ингаляции, кодеин или дионин, отхаркивающие возможно ингаляции 5% масляного раствора ментола в случае трахеобронхита. При пневмониях назначают антибиотики широкого спектра действия в сочетании с сульфаниламидами, кислород, сердечно-сосудистые средства. При осложнениях (абсцесс, гангрена) - лечение по общим правилам.

Методы лечения кожных поражений определяют в зависимости от характера последних. Так, эритематозные дерматиты лечат открытым методом. В качестве противозудного средства используют 5% спиртовой раствор ментола, специальные мази, назначают внутрь димедрол или другие антигистаминные препараты. Поверхностные буллезные поражения покрывают защитной коагуляционной пленкой, создаваемой 1% раствором азотнокислого серебра или 2% раствором колларгола, 5'%, раствором танина, 5% водным раствором калия перманганата.

При глубоких буллезных поражениях после асептического опорожнения пузырей прибегают к повязкам с 2% раствором хлорамина, в последующем к парафиновым аппликациям, показаны повязки с антибиотиками (в виде эмульсии), а также назначение внутрь антибиотиков в комбинации с сульфаниламидами.

В случаях отравления per os важную роль играет лечебное питание. В первые дни осуществляется парентеральное введение глюкозы, белковых препаратов, плазмы и достаточного количества жидкостей. В последующем обеспечивается механически и химически щадящая диета, полноценная по составу и достаточно витаминизированная. Наряду с этим проводится и анти- резорбтивная терапия. Последняя заключается в внутривенном введении 30% раствора тиосульфата натрия по 50 мл, 40% раствора глюкозы до 50 мл, 10% раствора хлорида кальция, по 10 мл, кровезаменителей, (гемодез, реополиглюкин) сердечно-сосудистых средств и щелочных растворов.

В последующем лечение направлено на стимуляцию кроветворения, ускорение репаративных процессов, профилактику интеркуррентных заболеваний.

Для лечения люизитных поражений прибегают к назначению антидотов (унитиол 5% - 5 мл или БАЛ, (дикаптол) 2% - 1 мл по схеме: 1-й день - 4-6 раз, 2-3-й дни - 2-3 раза, 4-5-й дни - по 1-2 раза) внутримышечно, 30% унитиоловой глазной мази.

Первая помощь заключается в промывании глаз водой, надевании противогаза, обработке зараженных участков кожи и прилегающей к ним одежды жидкостью ИПП, вдыхании противодымной смеси при раздражении дыхательных путей. За пределами зараженного участка возможны повторные промывания глаз водой из фляги, полоскание рта и носоглотки.

Доврачебная помощь - дополнительная обработка кожи и одежды с помощью нейтрализирующих средств, беззондовое промывание желудка в случаях oтравления per os, введение, кофеина, кордиамина, а при люизитных поражениях- антидота.

Первая врачебная помощь состоит в проведении частичной санитарной обработки, назначении глазных мазей: левомицетиновой при ипритном поражении, унитиоловой при поражении люизитом; зондовом промывании желудка (при отравлении per os) с введением адсорбента, унитиола (при люизите), наложении повязок с противоожоговой эмульсией, унитиоловой мазью (при люизите) на пораженные участки кожи, применении антигистаминных препаратов, сердечно-сосудистых средств, хлористого кальция, глюкозы, оксигенотерапии, а в случае отравления люизитом - введение антидотов (унитиол, БАЛ) внутривенно. Отсроченные меры первой врачебной помощи: инъекции антибиотиков, щелочные ингаляции и другие симптоматические средства.

Квалифицированная медицинская помощь. Неотложные мероприятия состоят в проведении антирезорбтивного лечения (тиосульфат натрия, хлористый кальций, глюкоза, сердечно-сосудистые средства, щелочные растворы, гемодез), назначении обезболивающих противозудных средств, глазных мазей, применении унитиола при отравлении люизитом. Оксигенотерапия и стероидные гормоны назначаются в случае отека легких. Отсроченные меры заключаются в профилактическом применении антибиотиков при тяжелых и средних формах, применении щелочных ингаляций и других симптоматических средств. Подлежат лечению на данном этапе пораженные с ограниченными дерматитами.

Специализированная медицинская помощь проводится в госпитальной базе. Направляются в ГЛР лица с неосложненным конъюнктивитом и легким поражением парообразным ипритом; направляются в хирургические госпитали пораженные с обширным буллезным дерматитом, в офтальмологическое отделение- с тяжелым поражением глаз. В ВПТГ подлежат лечению пострадавшие с поражениями сочетанной локализации, где превалирует патология органов дыхания (пневмония, трахеобронхиты), а также при поражении per os. Временно нетранспортабельными считаются пораженные с выраженными явлениями резорбции (коллапс, отек легких, судорожный синдром).

Раздел 4.