II. Оперативное лечение.

Показания к оперативному лечению:

1. Большие размеры матки (более 13—14 недель).

2. Быстрый рост (более 4-х недель в год) или резистент­ность к консервативной терапии.

3. Наличие болей, кровотечений, нарушение функций других органов малого таза.

4. Признаки нарушения трофики узла (интрамурального), некроз узла. Миома с дегенеративными изменениями опухоли.

5. Подслизистая миома, сопровождающаяся длительными и обильными менструациями, анемией. «Рождающий­ся» фиброматозный узел.

6. Признаки перекрута субсерозного узла на «ножке».

7. Миома, сочетающаяся с опухолями половых органов другой локализации, аденомиозом, хроническим саль-пингоофоритом, гиперпластическими процессами эн­дометрия.

8. Миома шейки матки.

А. Полостные брюшностеночные операции 1.Радикальные операции:

♦ надвлагалищная ампутация матки с придатками или без придатков;

♦ экстирпация матки с придатками или без придатков.

2. Полурадикальные операции:

♦ дефундация матки;

♦ высокая надвлагалищная ампутация матки.

3. Паллиативные операции:

♦ консервативная миомэктомия;

♦ миомэктомия с реконструктивным восстановлением матки.

Надвлагалищная ампутация матки. После разреза брюшной полости матку выводят в операционную рану и захватывают щипцами Мюзо. Пересекают круглые связки матки, лигиру-ют кетгутовыми швами. Накладывают зажимы на собственные связки яичников и маточные трубы (захватывают одновремен­но). Связки яичников и маточные трубы пересекают между за­жимами и лигируют кетгутом или шелком. Над шейкой матки

Глава 8. Доброкачественные опухоли матки и яичников 395

пинцетом захватывают пузырно-маточную складку брюшины, разрезая ее в направлении придатков матки с передней частью широкой связки. Пузырно-маточную складку брюшины с моче­вым пузырем низводят книзу. Листки широкой связки с обеих сторон рассоединяют, приготавливая место для кукс придатков матки и круглых связок матки. Подняв опухоль, по ребру шей­ки матки на уровне внутреннего зева клеммируют восходящие ветви маточной артерии и вены. Выше зажимов отсекают тело матки конусообразно (верхушка конуса направлена к каналу шейки матки). Куксу шейки матки обрабатывают раствором антисептика и ушивают узловыми кетгутовыми швами. Доба­вочными лигатурами куксы сосудов матки прошивают, лигиру-ют и приближают к куксе шейки матки.

Перитонизацию проводят непрерывным кисетным кетгуто-вым швом с помощью листков широких связок и пузырно-ма-точной складки брюшины, перекрывая куксу шейки матки.

Ход надвлагалищной ампутации матки с придатками ана­логичный, за исключением того, что для удаления придатков матки клеммируют, пересекают и лигируют подвешивающую связку яичника.

Экстирпация матки. Оперативное вмешательство сначала включает те же этапы, что и при надвлагалищной ампутации матки. Но оно имеет некоторые особенности: после разреза пузырно-маточной складки мочевой пузырь отделяют от шей­ки матки; наклонив матку вперед, захватывают крестцово-ма-точные связки, клеммируют, пересекают, лигируют кетгутом. Маточные артерии перевязывают. Клеммируют, пересекают и лигируют кардинальные связки матки. Мочевой пузырь отод­вигают книзу, захватывают переднюю стенку влагалища и разрезают ее ножницами. Во влагалище вводят марлевый там­пон, смоченный раствором антисептика, клеммируют боковые стенки влагалища и отсекают матку от сводов влагалища. Вла­галищную трубку сшивают узловыми кетгутовыми лигатурами. Перитонизацию проводят за счет листков широких связок.

Дефундация матки. После разреза брюшной стенки тело матки выводят в операционную рану, накладывают зажимы на круглую связку матки, собственную связку яичника и маточ­ный конец трубы: придатки отделяют от матки. Накладывают

396 Практическая гинекология

зажимы на восходящие сосуды матки, пораженную часть матки иссекают. Края разрезов берут на пулевые щипцы, слизистую оболочку обрабатывают антисептиком. Края разрезов куксы матки сшивают кетгутовыми лигатурами в два этажа, мышеч­ный и серозный слои без эндометрия. Куксы придатков фикси­руют в углах разрезов матки лигатурами с обеих сторон. Пери-тонизация при дефундации — отсеченными придатками.

Высокая надвлагалищная ампутация матки выполняется с сохранением ее нижнего сегмента и части слизистой оболоч­ки полости матки.

Паллиативные операции производятся у молодых женщин с целью сохранения детородной и менструальной функций. От­рицательной стороной таких операций является возможность развития новых узлов фибромиомы, так как при этом не устра­няются ни причины, ни субстрат для развития опухоли.

Миомэктомия — энуклеация фиброматозных узлов со стен­ки матки. Проводится в случае интерстициального располо­жения узлов. Разрез брюшины, миометрия и капсулы узла в месте наибольшего выпячивания. Узел захватывают пулевыми щипцами и удаляют. Ложе зашивают отдельными кетгутовыми швами в пределах мышечной ткани, затем накладывают серо-зно-мышечный шов.

Миомэктомия с реконструктивным восстановлением матки состоит не только в иссечении миоматозных узлов, но и в ре­конструкции и моделировании матки из сохраненных, свобод­ных от миоматозной ткани слизисто-мышечно-серозных лос­кутов матки.

Б. Минилапаротомия — небольшой разрез передней брюш­ной стенки длиной 3—6 см. Из надлобковой срединной минила-паротомии длиной 5 см с помощью кускования удаляют крупные миоматозные узлы или пораженный орган больших размеров.

В. Лапароскопические операции проводятся при субсерозном расположении миоматозных узлов и различных видах деструк­ции миомы матки.

Г. Трансцервикальная миомэктомия. Проводится при нали­чии подслизистого миоматозного узла с помощью гистерос­копической техники. Может выполняться механическим или электрохирургическим путем.

Глава 8. Доброкачественные опухоли матки и яичников 397

Операции предшествует предоперационная гормональная подготовка: агонист ГнРГ (золадекс) 2—3 инъекции с интер­валом 28 дней; данол (даназол) по 600 мг ежедневно в течение 6-8 недель; норколут, норэтистерон по 10 мг ежедневно в тече­ние 6—8 недель.

Механическая трансцервикалъная миомэктомия возможна при подслизистых узлах 0 и I типа с незначительным интерстициаль-ным компонентом. В зависимости от характера узла (подслизис-тый узел на узком основании или интерстициально-подслизис-тый узел) операция может быть выполнена в 1 или 2 этапа.

Электрохирургическая трансцервикалъная миомэктомия. Данная операция проводится при подслизистых узлах I и II типов. У пациенток старше 45 лет электрохирургическую мио-мэктомию лучше сочетать с резекцией или аблацией эндомет­рия для снижения риска кровотечения. Операция проводится по общепринятой методике с использованием гистерорезек-тоскопа с внешнем диаметром 26 French (French = 0, 33 мм) и режущими электродными петлями диаметром 6—7 мм; ткань узла постепенно срезают в виде стружки. В конце операции с помощью шарового электрода коагулируют кровоточащие со­суды при помощи тока 40-80 Вт.

Д. Чрезкожная чрезкатетерная эмболизация маточных арте­рий применяется для консервативной миомэктомии, а также для остановки маточных кровотечений, возникших в послеро­довом периоде, при пузырном заносе, после операции кесарева сечения, при эктопической беременности, для операционной деваскуляризации сосудистых опухолей и артериовенозных аномалий с целью обеспечения их хирургического удаления и уменьшения кровопотери. Эмболизация маточных артерий применяется лишь при подслизистой и интерстициальной ло­кализации миомы матки.

Процедура эмболизации: после катетеризации одной из бед­ренных артерий производят ангиографию терминального отде­ла аорты и подвздошных артерий для определения анатомии артерий таза и локализации маточных, артерий. Эмболизация осуществляется путем инъекции через артериальный катетер эмболизирующих частиц, которые кровотоком доставляются в дистальные отделы артериального русла. Используют неаб-сорбированные частицы поливинилалкоголя, кусочки желати-

398 Практическая гинекология

новой губки. Эмболизацию считают завершенной при полном прекращении кровотока в маточных артериях.

Результаты вмешательства: окклюзия дистального артери­ального русла вызывает ишемию как миоматозного узла, так и нормального миометрия. Питание миометрия быстро восста­навливается вследствие развития коллатералей, а узлы некро-тизируются с последующей резорбцией некротизированных тканей и уменьшением самой опухоли. Отмечается значитель­ное уменьшение или полное прекращение маточных кровоте­чений с нормализацией менструального цикла.