Anamnesis vitae (Анамнез жизни)

Кафедра внутренних болезней №1

Зав. кафедры: д.м.н., проф. Байдурин Серик Амангельдинович

Преподаватель: ассистент Казиева Шолпан Шарниязовна

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Ф.И.О. больного: Сулейменов Аскар Калкаманович

Клинический диагноз:

А. Основное заболевание: Внебольничная долевая пневмония в нижней доле правого легкого (S7-S10), средней степени тяжести, ДН 1.

Б. Осложнения основного заболевания: Правосторонний экссудативный плеврит

В. Сопутствующие заболевания: нет

Куратор: Аман Б.Н. студент IV курса

группы 447 факультета «Общая медицина»

Сроки курации: с 18.11.15 г. до 25.11.15 г.

Астана, 2015 г.

1. Паспортная часть

Фамилия: Сулейменов

Имя: Аскар

Отчество: Калкаманович

Возраст: 40 лет

Пол: мужской

Домашний адрес: г. Астана, ул. Жансугурова 4/4, кв 44

Место работы (профессия): ИП

Семейное положение: женат

Дата поступления в стационар: 14.10.2015 г.

Жалобы при поступлении

Больной предъявляет жалобы на ноющие боли в правом боку, усиливающиеся при кашле, при глубоком дыхании, и в положении лежа на правом боку, не связанные с приемом пищи; тяжесть в правой половине грудной клетки, кашель рефлекторного генеза, одышка, заставляющая больного принимать вынужденное положение на больном боку, усиливающаяся при физической нагрузке; повышение температуры 38, 5 С, ощущение тяжести в грудной клетке, чувство разбитости, быструю утомляемость, общую слабость, потливость.

Anamnesis morbi (Анамнез болезни)

Со слов больного, заболел остро - в начале октября после сильного переохлаждения, когда появилась одышка, кашель с мокротой слизистого характера, слабые боли в правом боку грудной клетки, повышение температуры до 39 С, сопровождающееся ознобом. Самостоятельно принимал жаропонижающие таблетки, обильное питье – температура несколько снизилась. Но ночью 13 октября у пациента начались сильные схваткообразные боли в правой половине грудной клетки, вновь поднялась температура до 39, 5 С в связи с чем больной на скорой помощи был направлен на стационарное лечение.

Пациент в августе 2014 года также поступил в стационар с диагнозом «правостороняя нижнедолевания пневмония» и был выписан после курса лечения с полным выздоровлением. На момент выписки на снимках Rгр не было выявлено патологии.

Anamnesis vitae (Анамнез жизни)

Родился вторым ребенком в семье в 1975 году 21 мая в городе Алматы. Родился в срок. Рос и развивался соответственно полу и возрасту. Простудными заболеваниями в детстве болел редко. Питание регулярное. Женат, имеется 1 ребенок (4 года). Образование среднее. В 2013 году с семьей переехал в Астану.

Вредные привычки: курил в течение 11 лет, на данный момент не курит, употребляет алкогольные напитки только по праздникам.

Перенесенные заболевания: ОРВИ, грипп, детские инфекционные заболевания.

Гепатит, туберкулез, ВИЧ, контакт с инфекционными больными, наличие опухолевых заболеваний, применение наркотических веществ отрицает.

Гемотрансфузионный анамнез: кровь, кровезамещающие препараты и транфузионные растворы не переливались.

Бытовой анамнез: Жилищно–коммунальные условия удовлетворительные.

Вредные привычки: отрицает.

Аллергологический анамнез: на запахи, пищевые продукты, лекарственные препараты и химические вещества аллергические реакции отрицает.

Наследственность: Не отягощена.