Особенности интерпретации и диагностические ограничения общего IgE

(Тотолян А.А.)

1. Примерно 30% больных атоническими заболеваниями имеют уровень общего IgE в
пределах значений нормы.
2. Некоторые больные бронхиальной астмой могут иметь повышенную чувствительность только к одному аллергену (антигену), в результате чего общий IgE может быть в пределах нормы, в то время как кожная проба и специфический IgE будут положительными.
3. Концентрация общего IgE в сыворотке крови также повышается при неатопических состояниях (особенно при глистной инвазии, некоторых формах иммунодефицитов и бронхопульмональном аспергиллезе) с последующей нормализацией после соответствующего лечения.
4. Хроническая рецидивирующая крапивница и ангионевротический отек не являются обязательными показаниями для определения общего IgE, так как обычно имеют неиммунную природу.
5. Границы нормы, определенные для европейцев, не могут быть применены для представителей зон, эндемичных по гельминтозам.

Среди медиаторов аллергических реакций важную роль занимают гистамин, тирамин, фактор активации тромбоцитов, серотонин, простагландины, лейкотриены, производные арахидоновой кислоты, протеазы, цитокины, комплемент, регуляторные пептиды, факторы хемотаксиса нейтрофилов и эозинофилов и т.д. Этот далеко неполный перечень участвующих в аллергической реакции классов веществ и именно поэтому важно понимать, что назначение одних только антигистаминных препаратов для лечения аллергии является недостаточным для полного снятия симптомов аллергического процесса.
Стоит также отметить, что для врача аллерголога-иммунолога существуют дополнительные лабораторные приемы, позволяющие установить наличие и активность аллергического процесса у обследуемого пациента, например особенности интерферонового статуса, содержание и соотношение иммуноглобулинов других классов (А, М, G), исследование специфических иммуноглобулинов класса G2 и G4. исследование субклассов лимфоцитов крови (исследование иммунного статуса). Безусловную клиническую ценность имеют провокационные пробы с аллергенами (накожные, внутрикожные, назальные и ингаляторные), а также появившиеся в последнее время экспресс тесты, основанные на реакции преципитации в геле аллергенспецифических диагностикумов с кровью больного. Все доступнее становятся исследования цитокинового статуса у диагностически неясных пациентов (например, определение IL - 4).
Аллергическая реакция может развиваться на различные классы веществ и зачастую имеет некий «накопительный» характер реализации, т.е. развивается на совокупность аллергенов и средовых воздействий (адъювантов), действующих у каждого конкретного ребенка-аллергика. Эту особенность иммунного реагирования особенно существенна у детей раннего возраста, поэтому родители должны понимать важность производимых элиминационных действий, направленных на исключение из среды обитания ребенка не одного - двух аллергенов, а максимально достижимого в данной конкретной ситуации набора воздействий.

Аллергены, понятие «триггер» аллергической реакции:

Развитие аллергических реакций связано с воздействием на организм целого ряда различных групп аллергенов в сочетании со средовыми факторами. Воздействие аллергена на организм сопровождается накоплением биологически активных веществ и клеток, участвующих в развитии аллергических реакций (процесс сенсибилизации). Одновременно процесс сенсибилизации может идти не к одному, а ко многим аллергенам, среди которых могут быть так называемые «главные» аллергены и «малые» аллергены. Аллерген может воздействовать на организм самостоятельно, а может действовать в совокупности с веществом, называемым адъювантом, которое усиливает иммунологическую реакцию на данный аллерген. В роль адъювантов могут выступать многие неорганические и органические вещества, особенно эффект адъювантов проявляется в большом городе с развитым промпроизводством. Фактор, запускающий развитие аллергической реакции, называется триггером. В роли триггеров могут выступать как сами аллергены, так и неспецифические воздействия (холод, тепло, травма и т.д.).

Пищевые аллергены. Развитие пищевой аллергии происходит вследствие взаимодействия между пищевыми аллергенами, желудочно-кишечным трактом и иммунной системой организма. Нелишне отметить, что стенка кишечника является тканью, насыщенной клетками иммунной системы и является важнейшим и одним из наиболее активно работающих иммунных барьеров человеческого организма. В качестве аллергенов выступают белки пищевых продуктов. Аллергенной активностью могут обладать и образующиеся в процессе пищеварения пептиды (то есть фрагменты белковых молекул не расщепленные пищеварительными ферментами до аминокислот). В составе пищевого продукта могут быть несколько видов белков, среди них имеются белки с сильной аллергенной активностью (мажорные или главные аллергены) и белки с низкой аллергенной активностью (минорные или малые аллергены). Аллергенная активность пищевых продуктов может изменяться под воздействием других веществ или физико-химических факторов (кипячение, отваривание, заморозка). У детей развитие пищевой аллергии наиболее часто связано с сенсибилизацией к коровьему молоку, белку куриного яйца и курицы, шоколаду, рыбе, орехам, злакам. Следует учитывать, что ряд продуктов содержит биологически активные вещества, которые могут неиммунологическим путем запускать реакцию, полностью имитирующую классическую аллергию (это клубника, земляника, малина, томаты, шоколад, цитрусовые, ананасы и большинство экзотических фруктов, кофе, черный чай, какао, высокоферментированные сыры). Достаточно часто пищевую аллергическую реакцию запускают пищевые красители и консерванты, содержащиеся в продуктах. Так, употребление пищевых продуктов, содержащих тартразин, натрия бензоат, ацетилсалициловую и аскорбиновую кислоту, сульфит калия или натрия могут вызывать крапивницу или даже приступ бронхиальной астмы. Мясо животных и молочные продукты могут содержать антибиотики, в частности пенициллин, который используется в животноводстве для профилактики эпидемий в крупных животноводческих хозяйствах. Соответственно, употребление таких продуктов может вызвать развитие лекарственной аллергии. Некоторые пищевые продукты (кефир, сыры, пиво, сдобное тесто) могут вызывать аллергические реакции на грибковые аллергены, так как в производстве данных продуктов активно используются грибковые закваски и ферменты.
Все вышеперечисленное иллюстрирует важность диетотерапии в комплексе мер, направленных на борьбу с аллергическим заболеванием. Стоит представлять себе, что назначение ребенку аллергику высокоаллергенных продуктов с целью разнообразить диету и улучшить питание ребенка приводит к обратному эффекту - за счет развития воспаления в кишечной стенке (месте первичной реализации аллергического иммунного ответа) возникает вторичная ферментопатия, которая, с одной стороны, усиливает аллергическую реакцию вследствие появления реакций на недорасщепленные пептиды, а, с другой стороны, резко снижается всасывание продуктов через воспаленную стенку кишечной трубки. Таким образом, ребенок начинает страдать от недостатка белков и микроэлементов в гораздо большей степени, нежели ребенок, находящийся на грамотной подобранной специалистом-аллергологом пищевой схеме.

Аллергены домашней пыли. По своему составу домашняя пыль крайне неоднородна. В ее состав входят органические соединения животного, растительного, микробного и грибкового происхождения, а также многие неорганические вещества и адъюванты. Группы аллергенов, составляющие домашнюю пыль, будут разобраны ниже.

Аллергены клещей домашней пыли. Данная группа аллергенов является основным аллергизирующим началом домашней пыли. В условиях квартир и домов клещей домашней пыли обнаруживают преимущественно в постелях, коврах, шерстяных изделиях, мягкой мебели. Пищей для клещей является слущенный эпителий человека и животных, остатки пищи, плесневые и дрожжевые грибы, фрагменты шерстяных изделий, перо птицы. Также определенные виды клещей могут питаться целлюлозой, живя в старых книгах и журналах. Оптимальной влажностью для роста клещей является 70-80%, клещи плохо отзываются на снижение температуры ниже 20С, ультрафиолетовое излучение для них губительно, так губительно и замораживание до -10С.

Аллергены плесневых грибов. Плесневые грибы широко распространены в природе. Наибольшая концентрация спор плесневых грибов Cladosporium и Alternaria, (а именно они имеют наибольшую аллергизирующую активность) отмечается с апреля по октябрь-ноябрь, тогда как пик концентрации спор грибов, преимущественно обитающих в помещениях (Aspergillus, Penicillium) наблюдается с декабря по март. Наибольшее содержание спор отмечается в сырых, плохо проветриваемых помещения, при большом количестве растущих в помещении домашних цветов. Наличие того или иного спектра грибов в помещении, безусловно, зависит от времени года. В помещениях с кондиционерами отмечаются высокие концентрации спор Mucor, Penicillium, Aspergillus, Rhizopus. Сенсибилизация организма может развиться не только к грибам, находящимся в воздухе, но и к грибам, находящимся в коже, слизистых оболочках (кандидозы - молочница, эпидермофития ног и складок кожи, аспергиллез). Как уже говорилось ранее, проявления грибковой аллергии могут быть спровоцированы приемом большого количества продуктов, содержащих антиген грибов (кефир, сыры и др.).

Аллергены домашних животных. Аллергены животных являются одним из важных компонентов развития аллергической реакции даже у самых маленьких детей. Самым высокоаллергенным из данного ряда аллергенов является аллерген домашней кошки. Ряд исследователей доказал воздействие аллергена кошачьей перхоти на пассивную сенсибилизацию (аллергизацию) плода через организм матери, имевшей тесный контакт с кошкой во время беременности. Существует взаимосвязь между частотой развития аллергических реакций, длительностью контакта с животным и санитарным состоянием жилища. Следует также помнить, что в шерстяном покрове животного в большом количестве могут обнаруживаться клещи рода Dermatophagoides, что, в свою очередь, приводит к развитию аллергических реакций и на клещи домашней пыли. Также перхоть животного является хорошим пищевым субстратом для развития других видов клещей домашней пыли в помещении, где проживает ребенок аллергик.

Перо птицы. Наибольшей аллергенностью обладают гусиные перья, в большинстве случаев используемые для набивки перовых подушек и пуховиков. Кроме того, перовое изделие представляет собой идеальный субстрат для питания и размножения клещей домашней пыли. Содержание в домашних условиях птиц (попугайчики, канарейки) также является одним из факторов, способствующих развитию разнообразных (но все же больше респираторных) проявлений аллергических реакций.

Аллергены насекомых (инсектная аллергия- Федоскова Т.Г.) Инсектная аллергия - совокупность аллергических реакций, возникающих при контактах с насекомыми и их метаболитами: при укусах, ужалениях насекомыми, при соприкосновении с ними, вдыхании частиц тел насекомых или продуктов их жизнедеятельности.
Инсектная аллергия формируется чаще у лиц, страдающих аллергическими заболеваниями, имеющих сенсибилизацию к аллергенам клещей домашней пыли или эпидермиса животных. Способ проникновения аллергена в организм бывает: парентеральный - с ядом при ужалениях (пчелой, осой и другими жалящими насекомыми), а также с секретом слюнных желез при укусах (комаром, клопом и другими кровососущими насекомыми); аэрогенный - при вдыхании частиц тел и продуктов жизнедеятельности насекомых (чаще в составе домашней пыли; хитиновый покров жалящего насекомого, аллергены тараканов); контактный - при контакте кожи и слизистых с продуктами жизнедеятельности насекомых; алиментарный - через желудочно-кишечный тракт (при приеме пищи, зараженной экскрементами насекомых, или пищевых ингредиентов и лекарственных средств, являющихся продуктом жизнедеятельности насекомых: мед, прополис и др.).
Опасность риска инсектной аллергизации возникает не только от аллергенов насекомых, обитающих в жилище человека (тараканы, вши, клопы, мухи и др.), но и от аллергенов тех насекомых, которые занесены в жилище, например, в виде корма для рыб (мотыль) или попадающих в жилище в сезон массового вылета (комары, мошка). Также следует учитывать, что крупы часто бывают заражены различными видами клещей и насекомых, соответственно при употреблении их в пищу могут развиваться аллергические реакции не на сам пищевой продукт, но на микрочастицы тел насекомых, содержащихся в данной порции зерна (крупы).

Пыльцевые аллергены. Данная группа аллергенов является наиболее распространенной группой, отвечающей за развитие аллергических реакций (поллинозов) у детей старше 5 лет и взрослых. Аллергизирующими свойствами обладает пыльца преимущественно опыляемых ветром растений, продуцирующих ее в больших количествах. Началом сезона пыления для Москвы является март, когда зацветают ветроопыляемые деревья (орешник, ива), несколько позже начинается цветение березы (апрель), а затем и дуба (начало мая). В начале - середине лета наибольшее значение имеет пыльца трав (овсяница, тимофеевка, ежа, мятлик и т.п.), а к концу июля - августу появляются реакции, связанные с цветением сложноцветных, зонтичных культур, сорных трав (полынь, амброзия, лебеда, ромашка и др.). В сухую жаркую погоду и при сильном ветре концентрация пыльцы в воздухе максимальна, в дождливую безветренную - минимальна. Стоит иметь в виду, что ветром пыльца может переноситься на многие сотни километров, правда, теряя при этом свою концентрацию.
Как ни странно, у жителей городов поллиноз встречается значительно чаще, чем у сельских жителей. Это объясняется влиянием загрязнения воздуха: под действием таких веществ, как двуокись серы, озон и окислы азота, а также кислых аэрозолей, происходит повреждение зерен пыльцы и выход на их поверхность новых аллергенов.

Примерный календарь пыления растений для средней полосы России представлен ниже:

Проявления поллиноза могут возникнуть в любом возрасте, но наиболее часто поллиноз возникает у детей в возрасте от 5 до 12 лет. Более раннее начало поллиноза наблюдается у детей с высоким риском развития атопии (при наличии аллергических заболеваний у родителей). Мальчики болеют чаще девочек.
Наиболее частым проявлением поллиноза у детей является алллергический ринит, аллергический конъюктивит и их сочетание (рино-конъюктивальный синдром). Аллергический ринит, связанный с пыльцой растений, характеризуется частым чиханием, обильными выделениями из носа, зудом и заложенностью носа.
Аллергический конъюктивит начинается с появлением зуда в области глаз и может сопровождаться жжением. Зуд начинается с внутреннего угла глаза и затем распространяется на веки. Рино-конъюктивальный синдром может сопровождаться повышенной утомляемостью, снижением аппетита, потливостью, плаксивостью, нарушением сна (В.А.Ревякина).

Лекарственные аллергены. Активно нарастающая частота использования лекарственных средств в целях лечения и самолечения, а также использование медикаментов в сельскохозяйственном производстве служит причиной повсеместного роста частоты аллергических реакций на медикаменты.
Можно суммировать причины, приводящие к росту аллергии на медикаменты следующим образом (Лусс Л.В.):
- Рост потребления лекарств.
- Широкое распространение самолечения вследствие доступности лекарств.
- Недостаточность или запаздывание медицинской информации о побочных действиях лекарственных средств.
- Полипрогмазия и политерапия (одновременное назначение комбинации лекарственных средств без строгих медицинских показаний, проведение так называемых «профилактических» курсов лекарственных препаратов без определения терапевтической целесообразности их назначения).
- Заболевания инфекционного, паразитарного, вирусного или другого характера, которые сами по себе не являются аллергическими, но способны в силу особенностей патогенеза стимулировать выработку аллергических антител в ответ на самые различные аллергены, в том числе и лекарственные.
- Применение антибиотиков, витаминов для лечения и откорма скота, создающих возможность сенсибилизации населения за счет пищевых продуктов (мясо, молоко), которые могут содержать примеси этих препаратов.
- Загрязнение окружающей среды промышленными отходами.
Основными особенностями развития аллергической реакции на медикаменты стоит считать следующие (Лусс Л.В.):
- Проявляются в виде классических симптомов аллергических заболеваний.
- Не напоминают фармакологического действия лекарств.
- Возникают от минимального количества лекарственного препарата. Отсутствует дозозависимый эффект.
- После первого контакта с лекарством должен обязательно пройти период сенсибилизации не менее 5-7 дней (исключение составляет так называемая " скрытая сенсибилизация").
- Повторяются при последующих введениях лекарств-аллергенов.
- Реакции могут воспроизводиться несколькими препаратами, имеющими сходную химическую структуру и обладающими перекрестными аллергенными свойствами.
Среди лекарственных средств наиболее частой причиной возникновения аллергических реакций являются антибиотики пенициллинового ряда, а среди них пенициллин (Балаболкин И.И.). Также с осторожностью следует назначать антибиотики цефалоспоринового ряда, особенно у детей, проявивших аллергическую реакцию на препараты-пенициллины вследствие перекрестных свойств этих двух групп антибактериальных препаратов.
На развитие аллергии к лекарственным средствам и ее выраженность существенное влияние оказывает путь введения препарата, так наиболее часто тяжелые аллергические реакции возникают при внутримышечном и внутривенном введении препаратов.
Следует понимать, что у ребенка с проявлениями поллиноза (пыльцевой аллергии) противопоказано применение препаратов растительного происхождения, у пациентов с грибковой аллергией категорически противопоказаны антибиотики пенициллинового ряда и цефалоспорины, у детей с признаками аллергии на перхоть животных с крайней осторожностью должны использоваться лечебные сыворотки. У ряда детей с пищевой аллергией (особенно к белкам яйца и курицы) небезопасным с точки зрения аллергологии является применение ряда вакцин (в частности вакцинация против гриппа).

Бактериальные аллергены. Участие микроорганизмов в развитии аллергических реакций может осуществляться в основном тремя путями: 1. Развитие инфекционного процесса приводит к повреждению барьерной функции полостных органов и систем, а, следовательно, к снижению барьерной функции слизистых оболочек к чужеродным антигенам, соответственно и к нарушению иммунологической толерантности к внешним воздействиям, что способствует аллергизации организма; 2. Вирусы и бактерии при взаимодействии с клетками, отвечающими за развитие аллергических реакций, способны сами по себе инициировать высвобождение веществ, участвующих в аллергической реакции, прежде всего гистамина (формирование псевдоаллергических реакций); 3. Микробные клетки сами по себе могут являться полноценными аллергенами (например, золотистый стафилококк) и способны вызвать развитие истинных аллергических реакций. Наибольшей аллергенной активностью обладают аллергены из слабопатогенных видов микроорганизмов, таких как стафилококк золотистый, нейссерии, энтерококки (Студеникин М.Я., Балаболкин И.И.).

Химические вещества и гаптены. Стоит помнить, что экологическая ситуация в крупных городах, повсеместное использование в домах и квартирах парфюмерии и бытовой химии, состав строительных смесей и компонентов мебели, также служат серьезными провоцирующими факторами развития аллергического процесса у ребенка. Ряд экологических исследований, проведенных в Москве и городах Московской области доказал, что дети аллергики чаще проживают в панельных и блочных домах, нежели в кирпичных, использование при ремонте квартиры большого количества полимерных композиций (виниловые обои, линолеум) и алкидных красок и лаков на полиуретановой основе также служат вероятными факторами, провоцирующими и поддерживающими аллергическую проблему у ребенка. Аллергенными свойствами обладают соли никеля, хром, этилендиамид, продукты производства резины, синтетические волокна, фотореактивы, ядохимикаты и сельскохозяйственные удобрения, моющие средства, лаки, косметические препараты, красители (особенно красный и синий краситель, используемые в окраске нательного белья). Химические вещества могут быть полноценными аллергенами или гаптенами (веществами, приобретающими аллергенные свойства при взаимодействии с белками организма).

Факторы развития и особенности аллергического заболевания у ребенка:

Хотя нет однозначных данных, свидетельствующих о том, что все медиаторы развития аллергических реакций передаются через плаценту, существует значительное количество исследований, доказывающих, что в группе матерей детей аллергиков достоверно чаще встречались злоупотребления во время беременности приемом аллергенных продуктов. Также значимо воздействие на организм беременной высоких доз ингаляторных аллергенов (например, работа на ткацких фабриках, производствах химических субстанций, в фармацевтической промышленности). Факторы, влияющие на снабжение тканей плода кислородом, тоже отражаются на сроках созревания и особенностях формирования иммунного ответа ребенка после рождения, что, конечно, имеет значение. Так у матерей детей с аллергической патологией по сравнению с группой контроля (здоровые дети) чаще встречались поздние токсикозы, угрозы прерывания беременности на втором-третьем триместре, а также заметно выше число женщин, перенесших ОРВИ во II половине беременности. Также в данной группе отмечена достаточно высокая частота преждевременных родов, а также гипоксии в родах. Велико влияние персистирующей герпес вирусной инфекции в организме женщины во время беременности.
Иммунная система новорожденного ребенка сразу после появления на свет испытывает колоссальную антигенную нагрузку и должна выработать целый ряд механизмов так называемой иммунологической толерантности к воздействиям внешней среды. Что же такое иммунологическая толерантность? Иммунологическая толерантность - это распознавание и специфическая терпимость к антигенам. Если бы каждый антиген (т.е. вещество с которым контактирует организм) распознавалось как «чужое» и на него бы вырабатывался иммунный ответ, организм бы прекратил свое существование вскоре после рождения. В процессе эволюции иммунная система многоклеточных организмов сумела приспособиться к разнообразию внешних воздействий и научилась контролировать изменения внутренней среды для адекватного противостояния безусловно патогенным воздействиям, несущим угрозу для целостности и жизнедеятельности организма. Любое нарушение процессов формирования иммунологической толерантности приводит либо к развитию аутоиммунных процессов (нарушение толерантности к собственным тканям), либо к развитию аллергических реакций (нарушение толерантности к воздействиям внешней среды).
Самым первым фактором, способствующим развитию иммунологической толерантности ребенка к пищевой и бактериальной группе аллергенов, является колонизация кишечной трубки нормальной микрофлорой. Первичная колонизация происходит при прохождении ребенка через родовые пути, следующий фактор - поступление в организм ребенка молозива и микрофлоры с кожи матери. Раннее прикладывание к груди и отсутствие очагов инфекции у мамы, конечно, являются важнейшими факторами правильной реализации этого процесса. Безусловно (и это доказано), что дети, появившиеся на свет путем кесарева сечения имеют статистически значимый риск раннего проявления аллергических реакций. Поддержание правильного состава микрофлоры кишечника является одним из важнейших компонентов в профилактике и лечении аллергических заболеваний у детей особенно младшего возраста. Лечение дисбактериоза кишечника и ротоглотки у ребенка-аллергика является не только достаточно важной, но и непростой задачей, так как у таких детей дисбактериоз является следствием зачастую именно системной иммунной недостаточности, а не изолированным синдромом. Поэтому коррекцией данного состояния должен заниматься не только гастроэнтеролог и ЛОР-врач, но и врач аллерголог-иммунолог.
Напряженная работа и созревание иммунной системы у маленького ребенка делает крайне нежелательным введение раннего прикорма (до 6 месяцев жизни, а по показаниям и позже) при условии достаточных темпов физического развития. Естественно и введение искусственного вскармливания тоже нарушает процесс иммунологического становления у детей. Не стоит забывать и про незрелость ферментативных систем желудочно-кишечного тракта малыша (ферментопатию), поэтому быстрое введение пищевых компонентов, многократная смена смесей при подборе искусственного питания, многообразие вводимых (и присутствие среди них большого количества аллергенных) на первом - втором году жизни продуктов также оказывают свое влияние на становление аллергического заболевания у пациента. Важную роль в раннем развитии аллергических реакций является ранее введение (ранее 8-9 месяца жизни) в рацион ребенка продуктов из коровьего молока. Установлено, что непереносимость белков коровьего молока (псевдоаллергические реакции на молоко и его компоненты) развивается у 70-95% детей с аллергией, а в 21-43% случаев у детей присутствуют аллергические антитела (иммуноглобулин Е к белку коровьего молока). Даже среди детей с отсутствием аллергопатологии непереносимость белков коровьего молока могут демонстрировать от 12 до 35% малышей. Как уже говорилось ранее, коровье молоко состоит из большого количества белков, в составе которых присутствуют не только высокоаллергенные субстанции, но и сложные по химической структуре белки с высокой молекулярной массой, расщепить которые незрелый пищеварительный тракт ребенка просто не в состоянии.
Ферментопатия (дисахаридазная или лактазная недостаточность, незрелость экзокринной функции поджелудочной железы) является одним из распространенных синдромов в гастроэнтерологии, при этом механизмы развития данного состояния тесно переплетаются с иммунологическими (факторы риска - гипоксия плода и родовая гипоксия, применение искусственных смесей, позднее прикладывание к груди и т.п.). Важным фактором является нормализация работы печени и контроль над функциональной активностью желчного пузыря (при наличии признаков его дисфункции) у данной группы детей, так как не стоит забывать, что помимо дезинтоксикационной функции, печень выполняет важную роль в функционировании иммунной системы, являясь ее периферическим органом. Недостаточность переваривания у детей может привести к так называемым псевдоаллергическим реакциям на пищу, отличным от аллергии по механизму развития реакции, но очень похожих по характеру проявления процесса. Для дифференциальной диагностики между аллергической и псевдоаллергической реакцией врач аллерголог должен правильно собрать анамнез, а в ряде случаев и провести ряд специфических тестов, о которых уже говорилось ранее.
Любая перегрузка организма малыша облигатными аллергенами (см. выше) чревата развитием аллергии, поэтому, как уже говорилось ранее, элиминационные мероприятия при даже незначительном проявлении аллергии в условиях мегаполиса должны производиться по принципу максимального удаления потенциально опасных с точки развития аллергической реакции веществ и воздействий из окружения ребенка.
Велика роль в развитии аллергической реакции бактериальных и бытовых аллергенов, причем данный вид аллергии имеет право на развитие в самом раннем возрасте. Так, исследованиями последних лет, доказана роль золотистого стафилококка (Staphylococcus aureus) в развитии атопических (аллергических) реакций. Домашняя пыль и аллергены животных также являются одними из значимых воздействий при поддержании аллергической реакции не только в дыхательных путях, но и на коже.
В условиях повсеместного распространения как безрецептурного отпуска из аптек лекарств, так и широкого (и зачастую неоправданного) применения антибиотиков и комбинаций лекарственных препаратов, а также так называемых «профилактических» назначений химических препаратов, все большее распространение получают лекарственные аллергические реакции, причем реализуемые даже у детей самого раннего возраста. Следует помнить, что наличие в семье у ребенка родственников с любыми проявлениями аллергии, а особенно имеющих в анамнезе проявления лекарственной аллергии, должно заставить врача крайне осмотрительно подходить к назначению препаратов. Крайне осторожно надлежит применять антибиотики пенициллинового ряда, препараты, содержащие растительные компоненты и обезболивающие. Следует также отметить, что частое применение антибактериальных препаратов влияет на функцию иммунной системы и приводит к снижению иммунологической толерантности к внешним воздействиям.
Вакцинация, тем более неправильно проведенная, также является одним из важнейших триггерных факторов в развитии дебюта аллергического заболевания. Достаточно часты истинные аллергические реакции на компоненты вакцин, особенно на коклюшный компонент вакцины АКДС, распространены и иммунологические реакции, причем тяжесть и последствия последних зачастую заставляют задуматься над целесообразностью проведения вакцинации в объеме утвержденного в настоящее время календаря профилактических прививок. Важно понимать, что введение вакцины, в своем роде, является хирургическим вмешательством на иммунной системе, поэтому тщательная подготовка к вакцинации является обязательным компонентом программы действий по предотвращению вакцинальной реакции у ребенка аллергика или у ребенка с высоким риском развития аллергической реакции. Обязательным является исследование клинического анализа крови и мочи перед выполнением прививки, иногда имеет смысл проводить вакцинацию на фоне назначения антигистаминных и мочегонных препаратов.
Считается, что дети до трех - пяти лет более часто проявляют пищевые аллергические реакции по типу дерматита, а дети более старшего возраста - аллергические реакции на аэроаллергены по типу поражения дыхательных путей (домашняя пыль, пыльца растений, эпидермис животных). Стоит понимать, что развитие иммунологического ответа зависит лишь от совокупности воздействующих факторов у каждого конкретного ребенка, а местом реализации аллергического воспаления может стать любой орган (кишечник, желудок, эпителий дыхательных путей, конъюнктива глаза, кожа). Применение общих закономерностей может помешать выработать правильную тактику врачевания пациента и ввести врача в заблуждение относительно необходимого лечения.

Симптомы и состояния, позволяющие заподозрить наличие аллергической проблемы у ребенка (группы риска и сиптомы):

Группы риска: Самым важным обстоятельством, на которое следует обращать внимание - это наличие случаев аллергии в семье. Причем не важно, в каком возрасте, и в какой форме проявлялось аллергическое заболевание у родственника (детство, юношество, зрелость, старость). Также следует учитывать наличие в семье таких заболеваний как ревматизм и других болезней соединительной ткани и суставов, псориаза, нейродермита, хронического обструктивного бронхита, психических заболеваний.
Как уже говорилось ранее, неблагополучное протекание беременности и родов тоже должно являться настораживающим фактором. Недоношенность и высокий вес при рождении являются критериями для более тщательного наблюдения за таким ребенком.
В группу риска по развитию аллергопатологии попадают дети с ранним отказом от грудного вскармливания и начавшие получать прикорм ранее 4-5 месяца жизни.
Следует обращать внимание на сроки исчезновения младенческих корочек (себореи) на голове у ребенка - если они сохраняются старше 3-4 месяца жизни - это настораживающий фактор, и педиатр должен тщательно изучить семейный анамнез и данные физикального и лабораторного обследования данного ребенка для исключения наличия скрытой формы аллергии.
Зачастую, при обследовании ребенка, выявляется увеличение вилочковой железы (тимомегалия) - это тоже один из настораживающих особенностей развития иммунной системы ребенка (обычно это крупные при рождении дети, чья масса превышала 4 кг), такой пациент нуждается в консультации аллерголога-иммунолога для составления, прежде всего индивидуального плана прививок, и дальнейшего наблюдения.
Ребенок, часто болеющий респираторными заболеваниями, также может являться латентным аллергиком, поэтому при частоте респираторных заболеваний у ребенка свыше 6 раз в год, помимо консультации иммунолога, рекомендуется пройти скриннинговое обследование на аллергию. Увеличение лимфоидных органов ротоглотки (аденоиды и небные миндалины), а также увеличение лимфоузлов у ребенка являются отражением иммунной дисфункции, сопровождающейся наличием какого-либо персистирующего инфекционного процесса, таким детям также рекомендована консультация у врача аллерголога-иммунолога.
Симптомы: Наиболее частым симптомом, заставляющим подумать о наличии аллергии у ребенка, является наличие кожных высыпаний и зуд. Наиболее часто так проявляется атопический дерматит. Устаревшими синонимами этого синдрома являются диатез, аллергодерматоз, аллергический дерматит. Следует отметить, что не только атопический дерматит является причиной зуда и высыпаний у ребенка, для постановки диагноза иногда бывают необходимы усилия не только аллерголога-иммунолога, но и дерматолога, инфекциониста и даже гематолога.
Летом следует обратить внимание на реакцию на укусы комаров у ребенка - если волдырная реакция составляет более 7 мм и сопровождется ярко выраженным зудом, и/или укус кровососущего насекомого сопровождается появлением отсроченной реакции - через 48 часов или позднее, и/или волдырная реакция на укус сохраняется длительное время, и/или в месте укуса возникает очаг гиперпигментации или рубчик - следует заподозрить аллергию к нежалящим насекомым и в ближайшее время обратиться к врачу-специалисту
Следующим по частоте симптомом являются признаки поражения желудочно-кишечного тракта - такие как неустойчивый стул, запоры, синдром раздраженной толстой кишки, рецидивирующие дисбактериозы кишечника. Данные проявления более характерны для проявлений пищевой аллергии и, зачастую, длительное время лечатся у врача-гастроэнтеролога. О механизмах развития поражения желудочно-кишечного тракта уже было сказано выше - хотелось бы добавить, что грамотный врач аллерголог в полной мере должен владеть приемами лечения и диагностики гастроэнтерологической патологии, что позволяет ему справиться с проявлениями гастроинтестинальной аллергии.
Нередким проявлением аллергического процесса со стороны дыхательных путей является кашель. Для аллергического кашля характерен ряд признаков. Это сезонность проявлений, связь кашля с нахождением в каком либо определенном окружении или помещении, преимущественно ночной (утренний или вечерний) характер кашля, эффективность назначаемых бронхолитических (обычно эуфиллин, аскорил, сальбутамол или бронхолитин) или антигистаминных средств (супрастин, тавегил, зиртек, кларитин, кетотифен) и небольшой эффект от назначения антибактериальной терапии (антибиотики). Аллергический кашель крайне редко сопровождается подъемом температуры, если такое случается - температурная реакция не поднимается выше 37, 1-37, 4С.
Более серьезным проявлением аллергического процесса является обструктивный бронхит (аллергический бронхит, бронхит с обструктивным компонентом, астматический бронхит) и синдром крупа (ларинготрахеит, трахеобронхит). При наличии у ребенка в течение жизни трех и более эпизодов обструктивного бронхита или двух и более эпизодов крупа следует немедленно обращаться к врачу аллергологу-иммунологу, или к пульмонологу для проведения максимально полного обследования и исключения такого заболевания как бронхиальная астма.
К известным широкому кругу людей проявлениям аллергической реакции относятся крапивница и отек Квинке, а также реакции на введение медикаментов (лекарственная аллергия) и анафилактический шок. Разбирать эти состояния не имеет смысла, так как их проявления обычно достаточно манифестны и распознаются большинством врачей и пациентов.
Достаточно часто проявления аллергии начинаются со стороны ЛОР-органов (ринит, конъюнктивит). Если у ребенка периодически развиваются приступы чихания и слезотечения, особенно сопровождающиеся выделением бесцветного отделяемого, или ребенок часто болеет насморками, не поддающимися стандартному лечению у отоляринголога, следует задуматься об аллергической природе данного процесса. Аденоидиты и тонзиллиты, как признаки нарушения функции иммунного ответа, уже разбирались ранее.
Редкими проявлениями аллергического процесса могут быть выпадения волос у ребенка (очаговая алопеция), поражения нервной системы (полирадикулоневриты, арахноидиты), поражения сердца (миокардиты).
К наиболее часто встречающимся ситуациям при проведении общеклинических исследований относится выявление в клиническом анализе крови повышения числа эозинофилов или базофилов. При подобных находках, в совокупности с отягощенным аллергоанамнезом, ребенок должен расцениваться как аллергик, даже если видимые глазом симптомы аллергического воспаления у него на протяжении жизни отсутствовали. Является серьезной ошибкой в данной ситуации расценивать эозинофилию как проявление гельминтной инвазии и назначать курс противогельминтной терапии (естественно при отсутствии клинических симптомов гельминтоза). Препараты данной группы вследствие своего влияния на кроветворение обладают некоторым иммуносупрессивным действием, т.е. могут на время приостанавливать развитие, в том числе и аллергической реакции, маскируя дальнейшее ее развитие, что чревато развитием более серьезных проявлений аллергического процесса в будущем (подробнее эта особенность будет разобрана ниже).

Общие подходы к лечению аллергических заболеваний у детей:

Повсеместный рост числа аллергических заболеваний, наряду с непропорционально медленным развитием системы аллергологической помощи населению в нашей стране, привел к тому, что с проявлениями аллергии научились работать самые разные категории врачей - терапевты, педиатры, гастроэнтерологи, инфекционисты, отоларингологи, дерматологи. Безусловно, учитывая многофакторность и полиморфизм аллергического процесса, усилия этих специалистов приносят практическую пользу и облегчают течение аллергического процесса у обратившегося к ним пациента. Однако координирующим специалистом в лечении данной группы патологии является только врач аллерголог-иммунолог.
Не стоит забывать, что аллергия не ограничивается развитием реакции только на коже, или только в кишечнике или только на ЛОР-органах - аллергия является системным иммунным процессом, поражающим все органы и системы, поэтому снятие проявлений аллергии со стороны одного органа и системы не является полноценным лечением аллергии.
Родители детей, страдающих аллергией, также должны понимать, что данное заболевание может быть побеждено только совокупными усилиями врача и пациента, одним только назначением лекарственных препаратов при данной группе заболеваний добиться эффекта невозможно.
Итак, в лечении аллергического процесса можно выделить четыре наиболее важных направления действий врача и пациента (родителей)

Выявление виновного аллергена и его исключение из окружения больного или поддержание неспецифического гипоаллергенного образа жизни пациента.

Первым фактором, обусловившим развитие аллергического процесса у ребенка, явилась провокация некоей группой аллергенов, в совокупности своей приведшей к проявлению аллергической реакции в видимом виде. Надо понимать, что развитие аллергического процесса у ребенка началось задолго до того, как реакция клинически проявила себя, соответственно неправильно бы было ожидать резкого улучшения ситуации сразу же после принятия правил гипоаллергенного образа жизни. Зачастую у маленьких детей, поиск виновного аллергена крайне затруднен, поэтому создание неспецифической гипоаллергенной обстановки вокруг малыша является самым важным и патогенетически оправданным шагом в лечении такого пациента. Общие подходы к лабораторной диагностике аллергического заболевания и, при необходимости, поиска причинно-значимых аллергенов вкратце рассмотрены выше, а раз назначение обследования происходит только после первичной консультации врача аллерголога-иммунолога, подробно останавливаться на этом нецелесообразно.
В приложениях N1-2-3 приведены стандартные подходы к созданию гипоаллергенного образа жизни, включающего в себя пищевую коррекцию и снижение количества бытовых аллергенов в доме у ребенка. Тактику индивидуальных действий в каждом конкретном случае определяет врач-аллерголог-иммунолог, занимающийся лечением этого пациента.
Также важную роль играют образовательные программы, позволяющие донести до родителей и пациентов понимание процессов, происходящих с ребенком, следовательно, и осмысление путей их коррекции.

Снятие симптомов имеющегося аллергического воспаления.

Скорейшее снятие симптомов аллергического воспаления - следующая по важности цель совместной работы родителей и врача специалиста.
Как уже становится понятным из сказанного ранее - в развитии аллергической реакции задействовано множество клеток и биологически активных веществ, которые наносят повреждение разнообразным органам и тканям собственного организма. Поврежденные ткани продолжают продуцировать вещества, поддерживающие аллергическую реакцию даже уже в отсутствии причинно значимого аллергена. Кроме того, участки аллергического воспаления, хотя и начинают свое развитие в большинстве случаев без участия какой-либо патогенной микробной флоры, не остаются стерильными длительное время и обсеменяются бактериями и грибами. Это в свою очередь запускает новый каскад иммунологических и биохимических реакций, включающихся в процесс повреждения тканей. Таким образом, говоря образно - аллергическое воспаление способно поддерживать само себя.
Для снятия воспаления используются различные группы лекарственных препаратов - это и антигистаминные препараты, и препараты кромоглициевой кислоты, глюкокортикостероиды местного, а иногда и системного действия, противогрибковые и в ряде случаев антибактериальные препараты, нестероидные противовоспалительные средства, антилейкотриеновые препараты, препараты, блокирующие выделение фактора активации тромбоцитов, мембраностабилизаторы, метаболические препараты, регенерирующие препараты и т.д. Необходимую комбинацию препаратов поможет подобрать врач-аллерголог.
Отдельно хотелось отметить, что единственными препаратами, блокирующими максимальное количество механизмов, поддерживающих аллергическое воспаление, являются глюкокортикостероиды. В подавляющем большинстве случаев, используются препараты местного действия, которые не выходят в кровоток и не оказывают действия на организм ребенка. В силу распространенной стероидофобии (боязни использования глюкортикостероидных гормонов) не только родителями и пациентами, но и врачами, нередки случаи длительных и безуспешных попыток снятия аллергического процесса любыми другими препаратами и их комбинациями, подчас не влияющих ни на одну стадию патологического процесса, следовательно, и не приносящих облегчения. В случае тяжелого течения аллергического процесса, а также при неэффективности препаратов других групп в течение 7-14 дней, должны быть незамедлительно назначены стероидные противовоспалительные препараты. Важно понимать, что быстрое снятие воспаления - это один из важнейших шагов, предпринимаемых не только для сиюминутного облегчения состояния ребенка, но и для улучшения прогноза течения аллергического процесса в дальнейшем.
Антигистаминные препараты обязательно должны использоваться в комплексной терапии аллергического заболевания, причем важно понимать, что патогенетически оправданным для достижения стойкой ремиссии являются длительные курсы этих препаратов (естественно речь идет о препаратах второго поколения, таких как Cetirizine - Зиртек)

Устранение очагов хронической инфекции и коррекция функции иммунной системы ребенка.

Учитывая то, что в основе любого аллергического процесса лежит нарушение функции иммунной системы, важнейшим фактором, способствующим быстрому выходу из аллергического процесса и поддержанию длительной безмедикаментозной ремиссии, является коррекция выявленных при иммунологическом обследовании нарушений.
Обследование иммунного статуса больного аллергией ребенка производится в случае частых, не поддающейся стандартной терапии инфекционных заболеваний, рецидивирующих дисбактериозов слизистых, наличия увеличения вилочковой железы и лимфоаденопатиях с нарушениями в клиническом анализе крови. Также исследование иммунного статуса может потребоваться при обнаружении оппортунистической инфекции (персистирующие герпес-вирусные инфекции, микоплазмозы, хламидиозы, пневмоцистные инфекции) для адекватного назначение иммунотропных препаратов, применяемых для лечения этих инфекций в комплексе с этиотропной терапией.
В остальных случаях достаточно определить состав микробного пейзажа со стороны верхних дыхательных путей (мазки на флору из носа и с задней стенки ротоглотки) и анализа кала на дисбактериоз. Коррекция микробного пейзажа является важным методом, восстанавливающим нормальный иммунный ответ организма, а по наличию определенной флоры можно косвенно судить о глубине и характере нарушения иммунной защиты организма ребенка.
В комплексе с коррекцией дисбиозов должна проводиться терапия, направленная на восстановление нарушенной иммунологической толерантности организма ребенка. Так, в случае непереносимости белков коровьего молока, хороший эффект дает переход на смеси на основе козьего молока (Нэнни), а также курс терапии гидролизатами коровьего молока (Альфаре, Нутрамиген, Прегестимил, Нутрилак пептиди СЦТ, Нутрилон Пепти ТСЦ, Фрисопеп), причем, после проведенного 3-4 месячного курса гидролизатом с сопутствующей коррекцией дисбиотических изменений в кишечнике и правильно подобранной противоаллергической терапии, возможно снова назначение полноценной смеси на основе негидролизованного или частично гидролизованного коровьего молока (В.А.Ревякина). Таким образом, происходит постепенной восстановление формирования механизмов пищевой толерантности к белку коровьего молока.
При наличии симптомов, свидетельствующих о наличии гельминтов в организме ребенка, должно быть назначено соответствующее обследование, а при подтверждении глистной инвазии - специальное лечение противопаразитарными препаратами. Хотелось еще раз акцентировать внимание на мифе о безвредности для ребенка данной группы препаратов. Помимо влияния на печень, препараты Albendazole (Немозол) и Levamizole (Декарис) нарушают созревание и дифференцировку в костном мозге предшественников лейкоцитов, тромбоцитов и моноцитов, вызывая, таким образом, агранулоцитозы и лейкопенические реакции. Несколько меньшими побочными эффектами в этом отношении зарекомендовал Mebendazole (Вермокс). На заре развития иммунологии Levamizole (Декарис) использовался как иммуномодулирующее средство с неясным механизмом действии, однако в связи с появлением более современных иммуномодулирующих препаратов, потенциальный вред от использования Levamizole превысил ожидаемую пользу, и от его использования в данный момент иммунологи отказались. В любом случае, курсы противопаразитарной терапии должны назначаться только врачом с обязательным контролем картины периферической крови как до, так и после, а иногда и в процессе лечения.
При выявлении отклонений в иммунном статусе ребенка, врач аллерголог-иммунолог должен принять решение об оптимальном пути иммунологической коррекции, причем не только с позиций выявленных отклонений, но и с прогностической оценкой вероятного результата. Нелишне помнить, что иммунная система является сложным саморегулирующимся органом, который стремится к сохранению равновесия, поэтому каждая попытка вмешательства в процесс созревания и дифференцировки клеток иммунной системы может быть небезопасным при назначении врачом, не знакомым с иммунологией. Грамотный врач иммунолог никогда не стремиться к широкому назначению иммунотропных средств без серьезных на то показаний, стараясь санировать иммунную систему от дополнительных мешающих ей воздействий (очаги хронической инфекции, лимфотропные вирусы и т.п.) и тем самым способствовать ее саморегуляции и восстановлению депрессированных звеньев. Тем более не рекомендуется проводить самостоятельные курсы лечения иммунотропными препаратами (Арбидол, Амиксин, Кипферон, Виферон, полиоксидоний и т.д.).

Специфическая иммунотерапия причинно значимыми аллергенами (АСИТ):

Одним из важных методов патогенетического лечения аллергии является терапия небольшими дозами аллергенов, виновных за развитие аллергического процесса у данного пациента (Аллерген-специфическая иммунотерапия - АСИТ). Сразу стоит оговориться, что данное лечение не помогает при всех формах аллергии - доказана эффективность данной методики при преимущественно респираторной аллергии к компонентам домашней пыли, пыльце, инсектной аллергии. В нашей стране пока недоступны многие наборы аллергенов для проведения АСИТ, которые используются за рубежом. Принцип данной методики заключается во введении аллергена в кровь, начиная с минимальных его концентраций (разведений), заведомо недостаточных для развития аллергической реакции и постепенном нарастании концентрации вводимого вещества.
Давно сформировалась точка зрения, согласно которой основной механизм АСИТ заключается в перестройке характера иммунного ответа на действие аллергена, состоящей в образовании так называемых блокирующих антител, принадлежащих к иммуноглобулину G и лишенных способности сенсибилизировать ткани, но обладающие аллерген-связывающей активностью, за счет чего они предотвращают (вернее, уменьшают) вероятность взаимодействия аллергена с IgE-антителами. И все же далеко не всегда значительное увеличение содержания аллерген-специфических IgG-антител совпадает с выраженным клиническим улучшением состояния больных. В последнее время появились сведения о том, что и образование анти-IgE-антител может быть вкладом в лечебное действие АСИТ.
Известно, что у атопических больных в период естественной аллергенной экспозиции (например, в период цветения растений, к пыльце которых имеется повышенная чувствительность) возникает прирост содержания в крови IgE-антител. АСИТ сопровождается торможением такого прироста IgE-антител, а после повторных курсов АСИТ наступает и некоторое уменьшение уровня IgE-антител по сравнению с исходным. Однако прямой связи между степенью торможения продукции IgE-антител и выраженностью положительного клинического эффекта все же не существует.
Существует парентеральный (уколы) и сублингвальный (подъязычный) путь введения аллергена. Важно понимать, что данное лечение может вызвать обострение аллергического процесса, поэтому оно должно проводиться только в специализированных отделениях стационаров или аллергологических кабинетах, оборудованных подобающим образом.
Эффективная АСИТ приводит к снижению чувствительности пациента к данному аллергену, выявляемой проведением аллерген-специфических провокационных проб, к исчезновению клинической симптоматики в период естественного воздействия аллергена или к уменьшению ее выраженности и снижению потребности в противоаллергических лекарственных препаратах.
АСИТ высокоэффективна при аллергических сезонных и круглогодичных ринитах (риноконъюнктивитах) и при атопической бронхиальной астме. В отличие от всех существующих методов лечения аллергических заболеваний, положительный эффект от АСИТ сохраняется на длительный (по крайней мере в течение нескольких лет) период. Клинически лечебное действие АСИТ достигается при завершении повторных курсов (3-5) лечения, но может проявиться после первого курса. (И.С.Гущин)
Возраст ребенка тоже имеет значение для проведения данного вида лечения - в мировой практике возрастом возможного начала лечения является возраст от 5 лет, в России распространено мнение, что проведение АСИТ должно начинаться не ранее 8-9 года жизни. В любом случае, для успешного проведения курса АСИТ требуется не только правильно оборудованный кабинет, квалифицированный персонал и хороший набор аллергенов для иммунотерапии, но и высокий уровень понимания родителем механизма заболевания у своего ребенка и высокий комплайнс с лечащим аллергологом-иммунологом. Также важно установить причинно-значимый аллерген, играющий наиболее выраженную роль в развитии аллергической реакции у ребенка. Существует вероятность, что АСИТ, проводимая у ребенка с большим набором причинно значимых аллергенов, не принесет никакой пользы вследствие отсутствия возможности одновременного воздействия на большую группу виновных в развитии аллергической реакции веществ.
Приложения