Женское бесплодие. По данным литературы, среди причин, приводящих к бесплодию, преобладает трубный фактор, частота которого составляет 35-40%

По данным литературы, среди причин, приводящих к бесплодию, преобладает трубный фактор, частота которого составляет 35-40%. Поражение маточных труб, как правило, обусловлено перенесенными острыми и хроническими воспалительными заболеваниями придатков. Частота бесплодия у пациенток с воспалительными заболеваниями составляет 72-74%. Восходящий путь инфекции в генезе воспалительных процессов органов малого таза является преобладающим. При наличии патологической флоры во влагалище и в цервикальном канале внутриматочные вмешательства, такие как аборты, диагностические выскабливания, введение ВМС, также являются провоцирующим фактором возникновения воспалительных заболеваний.

Воспалительные заболевания гениталий могут быть вызваны широким спектром микроорганизмов. Наиболее часто встречающимися возбудителями являются хламидии трахоматис и гонококки Нейссера. В эпоху широкого распространения антибактериальных препаратов происходят мутации штаммов микроорганизмов, что обусловило основную особенность течения воспалительных процессов - отсутствие ярких клинических проявлений. Часто пациентки обращаются лишь с единственной жалобой на бесплодие, не отмечая субъективных признаков заболевания. Все это затрудняет раннюю диагностику заболевания и создает трудности в лечении такого контингента больных. Воспалительные процессы в малом тазе приводят не только к поражению маточных труб, но и к образованию спаек, что является причиной перитонеальной формы бесплодия.

Существует следующая классификация степеней распространения спаечного процесса в малом тазе:

1-я степень: наличие единичных, тонких, бессосудистых спаек; анатомо-топографическое взаимоотношение матки и придатков не нарушено.

2-я степень: спайки между маточной трубой и яичником, спайки в области крестцово-маточных связок, возможны небольшие анатомо-морфологические нарушения внутренних половых органов.

3-я степень: выраженные васкуляризированные спайки, нарушающие анатомо-функциональное состояние внутренних половых органов, маточные трубы и яичники просматриваются частично (менее 50%).

4-я степень: обширный спаечный процесс в малом тазе, половые органы не просматриваются.

Трубный фактор бесплодия может быть установлен тремя методами:

· пертубация,

· гистеросальпингография,

· лапароскопия.

Каждый из методов имеет свои преимущества и недостатки. Так, пертубация является самым малоинвазивным методом, но не абсолютным в информативном плане - дает относительно большой процент диагностических ошибок.

Гистеросальпингография водорастворимыми контрастными веществами весьма информативна в оценке шеечно-перешеечного отдела, полости матки, каждой маточной трубы, однако не позволяет оценить перитубарные факторы, пространственное соотношение фимбриальных отделов труб и яичников.

Лапароскопия признана на современном уровне знаний наиболее информативным методом в оценке трубного и перитонеального факторов бесплодия. Хромогидротубация при лапароскопии позволяет визуально оценить функцию маточных труб и степень их проходимости.

Лечение трубного бесплодия при органических поражениях маточных труб довольно сложно. Консервативное лечение в виде монотерапии малоэффективно.

Реконструктивная трубная микрохирургия, внедренная в гинекологическую практику в 1967 г., стала новым этапом в лечении трубного бесплодия, позволяя выполнить такие операции, как сальпингоовариолизис и сальпингостоматопластика. Усовершенствование эндоскопической техники дало возможность выполнять в ряде случаев эти операции во время лапароскопии.

Выбор методов лечения при трубном бесплодии и определение их последовательности в каждом конкретном случае зависят от таких факторов, как длительность заболевания, выраженность изменений маточных труб, степень распространения спаечного процесса, возраст и соматическое состояние пациентки.

Вторым по частоте (примерно 30%) является так называемое эндокринное бесплодие. Эндокринное бесплодие - это бесплодие, характеризующееся нарушением процесса овуляции. Ановуляция - гетерогенная группа патологических состояний, обусловленная нарушением циклических процессов в гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системе. Внедрение в клиническую практику иммуно-ферментных методов определения гормонов в крови позволяет выявить уровень поражения в этой системе.

1-я группа - крайне полиморфная, условно объединенная общим названием - " синдром поликистозных яичников". Для этой группы характерно повышение в крови ЛГ, нормальный или повышенный уровень ФСГ, увеличение соотношения ЛГ и ФСГ, нормальный или пониженный уровень эстрадиола. Лечение должно быть подобрано индивидуально и может состоять из нескольких этапов:

а) применение эстроген-гестагенных препаратов по принципу " ребаунд-эффекта";

б) применение непрямых стимуляторов функции яичников – кломифена цитрата. При наличии гиперандрогении назначают в сочетании с препаратами глюкокортикоидов;

в) применение прямых стимуляторов яичников – препаратов гонадотропных гормонов.

2-я группа - пациентки с гипоталамо-гипофизарной дисфункцией. Женщины с различными расстройствами менструального цикла (недостаточность лютеиновой фазы, ановуляторные циклы или аменорея), с выраженной инкрецией яичниковых эстрогенов и нормальным или высоким уровнем пролактина, и нормальным или низким уровнем гонадотропинов. Последовательность применения препаратов, стимулирующих овуляцию у этой группы больных, такова: эстороген-гестагенные препараты, кломифена цитрат, возможно, в различных сочетаниях с препаратами глюкокортикоидов, парлоделом (бромокриптином) и/или ХГ. При неэффективности – препараты менопаузальных гонадотропинов, хорионического гонадотропина.

3-я группа - пациентки с гипоталамо-гипофизарной недостаточностью. Женщины с аменореей, у которых мало или отсутствуют эстрогены яичникового генеза; уровень пролактина не повышен, уровень гонадотропинов низкий или не поддается измерению. Лечение возможно только менопаузальными гонадотропинами, препаратами хорионического гонадотропина или агонистами гонадотропин-релизинг-гормона.

4-я группа - пациентки с яичниковой недостаточностью. Женщины с аменореей, у которых эстрогены не продуцируются яичниками, уровень гонадотропинов очень высок. До настоящего времени лечение бесплодия у этой группы пациенток является бесперспективным. Для купирования субъективных ощущений в виде " приливов" применяется заместительная гормональная терапия.

5-я группа - женщины, у которых определяется высокий уровень пролактина. Эта группа неоднородна:

а) гиперпролактинемия при наличии опухоли в гипоталамо-гипофизарной области. Женщины с различными расстройствами менструального цикла (недостаточность лютеиновой фазы, ановуляторные циклы или аменорея), уровень пролактина повышен, имеется опухоль в гипоталамо-гипофизарной области. В этой группе больных следует выделить пациенток с микроаденомой гипофиза, для которых возможно лечение парлоделом при тщательном контроле акушера-гинеколога, нейрохирурга и окулиста, а также больных с макроаденомами гипофиза, которых должен лечить нейрохирург, проводя либо радиотерапию гипофиза, либо удаление опухоли;

б) пациентки с гиперпролактинемией без органического поражения гипоталамо-гипофизарной области. Женщины с расстройствами менструального цикла, аналогичными подгруппе «а», с четким продуцированием эстрогенов яичникового происхождения, повышением уровня пролактина. Препаратами выбора при этой форме являются агонисты дофаминовых рецепторов.