В зависимости от локализации очага эндометриоза.

Эндометриоз тела матки. Патогномоничными клиническими проявлениями эндометриоза тела матки являются: длительные и/или обильные менструации, приводящие к возникновению вторичной анемии, появление скудных темных кровянистых (иногда коричневых или черных дегтеобразных) выделений из половых путей до и после менструации, а также после полового акта; боли в нижних отделах живота накануне и в первые дни менструации. При гинекологическом исследовании определяется умеренное увеличение размеров матки (70 % больных), особенно в переднезаднем размере («шаровидная» матка), тестоватая консистенция. При этом размеры матки циклически изменяются: во время менструации отмечается ее увеличение, в межменструальный период — уменьшение, иногда до первоначальной величины. Может определяться мелкая узловатая шероховатость поверхности матки и болезненность этих узелков при пальпации.

Клиническая картина при внутреннем эндометриозе определяется степенью поражения мышечного слоя матки. «Симптомными» следует считать II—IV степени заболевания, а также узловую форму аденомиоза.

Эндометриоз маточных труб и яичников часто сочетается с аденомиозом. Ведущим симптомом является альгодисменорея. При этой локализации эндометриоза часто развивается бесплодие.

Симптомы эндометриоза яичников: постоянные, периодически усиливающиеся ноющие боли внизу живота, с иррадиацией в прямую кишку, поясницу, максимальные накануне и во время менструаций, прогрессирующая дисменорея (рвота, головокружение, похолодание конечностей), общая слабость, нарушение трудоспособности. Спаечный процесс в малом тазу может приводить к нарушению функции кишечника и мочевого пузыря (запор, дизурия). Может наблюдаться субфебрильная температура, озноб, увеличение СОЭ, лейкоцитоз.

Эндометриоз маточных труб и яичников при гинекологическом исследовании характеризуется увеличением размеров придатков, тяжистостью, неподвижностью, они фиксированы в позадиматочном пространстве и болезненны при исследовании. При наличии эндометриоидных кист яичников определяются опухолевидные образования овоидной или округлой формы до 8-10 см в диаметре, тугоэластической консистенции, расположеннные сбоку или кзади от матки, ограниченные в подвижности (спайками), при пальпации резко болезненные, особенно во время менструации и предменструального периода.

Эндометриоз брюшины прямокишечно-маточного углубления и крестцово-маточных связок. Как правило, процесс вторичный, развивается при наличии эндометриоидных кист яичников, при ретроцервикальном эндометриозе.

Симптомы: распирающие боли внизу живота и в пояснице.

При гинекологическом исследовании пальпируются болезненные узелки в виде «чёток» в этих областях, часто определяется фиксированный загиб матки.

Ретроцервикальный эндометриоз. При этой форме происходит разрастание очагов эндометриоза в виде мелкоузловой или диффузной формы непосредственно у шейки матки в ретровагинальной клетчатке. Это разновидность глубокого эндометриоза.

Гинекологическое исследование характеризуется выраженной болезненностью при исследовании заднего свода влагалища, ограничением подвижности органов малого таза, снижением эластичности ректовагинальной перегородки, утолщением и укорочением крестцово-маточных и кардинальных связок, наличием мелкоузловых структур позади шейки матки. Все эти изменения наиболее выражены в предменструальный период и во время менструации.

Эндометриоз шейки матки и влагалища. Эндометриоз шейки матки наиболее часто возникает у женщин, перенесших диатермокоагуляцию, биопсию шейки матки. Наблюдаются скудные темно-кровянистые выделения из половых путей до и после менструации, а также контактные. Боли при этой форме отсутствуют.

Эндометриоз влагалища может быть первичным или является следствием ретроцервикального эндометриоза. Симптомы: пре- и постменструальные кровянистые выделения. При прорастании стенки влагалища возникает боль во влагалище и внизу живота во время менструаций, часто диспареуния. При распространении процесса на переднюю стенку влагалища наблюдается учащенное и болезненное мочеиспускание.

При осмотре в зеркалах визуализируется в виде красноватых или синеватых точек или узелков, иногда кровоточащих спонтанно или от прикосновения. Эти образования меняют свой вид и размеры в течение менструального цикла — перед менструацией и во время нее значительно увеличиваются, часто кровоточат, а затем уменьшаются до первоначальных размеров. При пальпации они определяются как болезненные узелки или мелкокистозные образования.

Эндометриоз наружных половых органов. Чаще поражаются большие половые губы, реже — малые и большие железы преддверия. Эндометриоидный очаг четко ограничен, мягковатой консистенции, нередко имеет вид «синюшных глазков» или кист. Кожа над очагами поражения интактная, но может подвергаться эрозированию. Во время менструаций очаги увеличиваются в размерах, появляется геморрагическое отделяемое шоколадного цвета.

Диагностика эндометриоза.

1. Жалобы.

2. Анамнез.

Роды, выскабливания полости матки, операции на органах малого таза, диатермокоагуляция шейки матки, неэффективное лечение воспалительных процессов матки и придатков матки, длительное ношение ВМК, эндометриоз у матери, сестер.

3. Гинекологический осмотр.

4. Лабораторная диагностика не разработана.

Гормональные исследования позволяет выявить отсутствие пика уровней ФСГ и ЛГ в крови в середине менструального цикла и увеличение концентрации эстрадиола в крови во второй фазе менструального цикла. Но эти симптомы неспецифичны для эндометриоза. Уровень СА-125 — вещества, синтезируемого производным целомического эпителия и являющегося маркером рака яичников, — значительно повышается при среднетяжелом и тяжелом, но остается в пределах нормы при минимальном и легком эндометриозе.

5. Ультразвуковое исследование.

Является основным методом диагностики эндометриоза яичников. Для эндометриоидных кист яичников характерна мелкодисперсная эхопозитивная взвесь, так как содержимым этих кист являются менструальноподобные выделения.

Диагноз других форм эндометриоза по данным УЗИ можно только заподозрить, так как этот метод позволяет судить только о косвенных признаках его наличия.

При аденомиозе можно выявить эхонегативные структуры в миометрии, участки повышенной эхогенности в нем. При ретроцервикальном эндометриозе обнаруживают плотные образования в ретроцервикальной клетчатке, болезненные при дотрагивании влагалищным датчиком.

6. Кольпоскопия.

Используется для диагностики эндометриоза шейки матки, проводится накануне и после менструации (на 6-7 день цикла).

7. Гистероскопия проводится при подозрении на внутренний эндометриоз тела матки не позднее 5—7 дня цикла.

Обнаруживаются эндометриоидные ходы в виде темно-красных точечных отверстий на фоне бледно-розового оттенка слизистой тела матки, из которых изливается кровь (симптом «пчелиных сот»). На следующий день после гистероскопии часто проводится гистеросальпингография. Проводится с использованием водорастворимого контрастного вещества, позволяет обнаружить «законтурные затеки», которые образуются при затекании контраста в «глазки» аденомиоза.

8. Лапароскопия с последующей биопсией.

Представляет собой наиболее точный инструментальный метод диагностики перитонеального эндометриоза. Высокая разрешающая способность оптической техники позволяет рассмотреть очаги эндометриоза на ранних этапах развития и провести дифференцированное лечение различными видами энергий в зависимости от формы заболевания. Общие лапароскопические признаки эндометриоза - черные, синюшно-багровые, темно-красные пятна на поверхности брюшины, «шоколадные кисты» яичников, спаечный процесс в малом тазу.

9. Магнитно-резонансная и рентген-компъютерная томография.

Не являются основными методами диагностики ввиду их высокой стоимости.У больных аденомиозом в миометрии определяются диффузные образования без четких контуров, внутри патологических очагов регистрируются сигналы с высокой интенсивностью, характеризующиеся нарушением нормальной анатомии разделительной зоны эндометрий/миометрий (толщина составляет 6 - 12 мм при аденомиозе). При эндометриоидных кистах яичников определяется гетерогенный сигнал интенсивности, плотная капсула и неровные контуры.

10. Маркеры эндометриоза.

Специфические биохимические маркеры эндометриоза неизвестны. Уровень СА-125 — вещества, синтезируемого производным целомического эпителия и являющегося маркером рака яичников, — значительно повышается при среднетяжелом и тяжелом, но остается в пределах нормы при минимальном и легком эндометриозе. Чувствительность исследования уровня СА-125 при эндометриозе невысока и составляет всего 20—50 %, что снижает его диагностическую ценность.

Дифференциальная диагностика:

Дифференциальный диагноз проводят у пациенток с эндометриоидными кистами яичников с опухолями яичников, тубоовариальными образованиями, миомой матки. При тяжелых формах эндометриоза с прорастанием в прямую кишку необходима дифференциальная диагностика с раком шейки и тела матки.

Лечение эндометриоза:

ЦЕЛИ ЛЕЧЕНИЯ:

В репродуктивном периоде целью лечения является восстановление репродуктивной функции, в пре- и постменопаузе радикальное удаление патологической ткани, повышение качества жизни.

При выборе оптимального метода лечения эндометриоза необходимо учитывать, что это заболевание не отдельных органов и тканей, вовлеченных в патологический процесс, а целого организма, лечение которого требует комплексного воздействия в соответствии с основными этиопатогенетическими механизмами возникновения и развития эндометриоидного процесса и индивидуальный подход к каждой пациентке. В связи с этим, выбор метода лечения эндометриоза должен определяться следующими факторами:

1. Возрастом пациентки и планированием ею беременности;

2. Локализацией и распространением патологического процесса;

3. Клинической картиной;

4. Характером нарушений;

5. Состоянием иммунной системы;

6. Длительностью течения заболевания.

Основные виды лечения:

1. Консервативное, основным компонентом которого является гормонотерапия.

2. Хирургическое лечение:

• органосохраняющее (лапароскопия или лапаротомия), предусматривающее удаление очагов эндометриоза с сохранением органов;

• радикальное: удаление матки и яичников, а также других очагов эндометриоза.

3. Комбинированное.

Консервативное лечение эндометриоза:

В основе консервативного лечения эндометриоза лежит длительная гормональная терапия.

Гормональные репараты, применяемые для лечения эндометриоза следующие:

• Комбинированные оральные контрацептивы (однофазные) назначают на 6-9 месяцев в непрерывном режиме (Жанин, Логест, Регулон и др.);

• Производные норстероидов (Левоноргестрел): в последнее время все большую популярность приобретает применение левоноргестрел-содержащей гормональной внутриматочной системы “Мирена”. Спираль устанавливается на 5 лет. Преимущество данного метода в том, что гормональный компонент «Мирены» действует преимущественно местно;

• Пролонгиророванные гестагены (Депо-Провера): препарат вводят внутримышечно 1 раз в 2-3 месяца, общий курс лечения 6-9 месяцев;

• Производные андрогенов (Даназол, Гестринон) на 3-6 месяцев;

• Агонисты гонадотропин-рилизинг гормона (Золадекс, Бусерелин, Люкрин-депо и др.) курсом до 6 месяцев.

Неспецифическая противовоспалительная терапия:

• напроксен по 250 мг 2—З раз/сут.;

• индометацин по 25 мг З раз/сут.;

• нимесулид 100 мг 1—2 раз/сут.

Седативные препараты.

Поддержание функции гепатобилиарной системы:

• Диета, богатая белками и витаминами;

• Гепатопротекторы:

- облепиховое масло по 1 чайной ложке 2—3 раз/сут.;

- метионин по 0, 05 г 3 раз/сут.;

- силибинин (легален, карсил, силимарин) по 1 драже 3-4 раз/сут.;

- эссенциале по 1 капсуле 3—4 раз/сут.;

- хофитол по 1 табл. 3 раз/сут.

Рассасывающая терапия:

• лонгидаза 3 000 ЕД в/м или ректально в виде свечей 1 раз в 3 дня - № 10;

• вобензим по 5 табл. 3 раз/сут. в течение 16—30 дней.

Иммуномодуляторы.

Витаминотерапия:

• витамин В₁ (тиамин) по 2, 0 мл 1 раз/сут. в первой половине цикла в течение 3 месяцев;

• витамин В₆ (пиридоксин) по 1, 0 мл 1 раз/сут. в/м курсами по 10—14 дней;

• ретинол по 200 000 ME ежедневно во 2-й фазе цикла в течение 2—3 месяцев;

• аскорбиновая кислота по 200 мг в сутки во 2-й половине менструального цикла в течение 2-3 менструальных циклов;

• токоферола ацетат по 1 капсуле (100мг) 2 раз/сут. во вторую фазу менструального цикла в течение 2-3 месяцев.

Фитотерапия проводится при наличии спаечного процесса.

Используют ультразвук с электрофорезом меди и цинка, электрофорез с лидазой, трипсином, радоновые и йодобромные ванны, иглорефлексотерапию, низкоинтенсивное лазерное излучение, магнитотерапию в импульсном режиме (15—20 сеансов).

Хирургическое лечение эндометриоза:

В некоторых случаях и определенных формах эндометриоза показано строго оперативное лечение:

• при ретроцервикальном эндометриозе;

• при наличии эндометриоидной кисты яичника и осложнениях, приводящих к пельвиоперитониту;

• при неэффективности консервативной терапии;

• при сочетании аденомиоза, миомы матки и маточных кровотечений;

• при онкологической настороженности - вероятной опухоли яичников;

• при нарушении функции соседних органов.

Под хирургическим лечением чаще всего подразумевает лапароскопию (микрохирургическое вмешательтво), реже - при тяжелых случаях проводят лапаротомию (рассечение брюшной стенки). Лапароскопию проводят с помощью электрокоагуляции или лазера - прижигают или удаляют очаги эндометриоза. Как правило, хирургическое лечение всегда сочетают с консервативным, то есть проводят комбинированное лечение, что принято считать “золотым стандартом”.

Комбинированное лечение эндометриоза:

Консервативно-хирургическое лечение эндометриоза особенно часто применяют в последние годы, что позволяет:

1. Уменьшить объем и травматичность хирургического вмешательства.

2. Воздействовать на патологические импланты, не удаленные по каким-либо причинам во время операции (труднодоступные, микроскопические или непигментированные очаги).

3. Обеспечить адекватную продолжительность периода, необходимого для наступления беременности — благоприятного развития и имплантации бластоцисты (период временной атрофии гетеротопий в сочетании с rebound-эффектом гормональных соединений, ингибирующих синтез ФСГ и ЛГ).

Перед проведением хирургического лечения пациенткам назначаются агонисты гонадотропин-рилизинг гормона (Золадекс, Бусерелин, Диферелин и др.). Прием препаратов назначают в первый день менструального цикла. Через 5—6 недель на фоне аменореи проводится хирургическое вмешательство. Гормонотерапия в установленное для каждого препарата время продолжается в течение 4—6 мес. послеоперационного периода.

Больные эндометриозом подлежат диспансерному наблюдению, в связи с возможностью малигнизации.

Профилактика эндометриоза:

Профилактику эндометриоза необходимо начинать с детского возраста. Она основана на выявлении у девочек факторов риска по развитию эндометриоза (альгодисменорея, ретрофлексия и другие девиации матки, пороки развития мочеполовой системы, эндокринопатии) и устранении их. Важное значение имеет своевременное и полноценное лечение воспалительных заболеваний половых органов, гормональных нарушений у девочек, особенно в периоде полового созревания и при наступлении менархе, профилактика абортов, нормализация иммунологического статуса организма. Однако меры профилактики окончательно не разработаны. Риск эндометриоза снижается после пересечения маточных труб с целью добровольной хирургической стерилизации, возможно за счёт отсутствия рефлюкса менструальной крови. Снижения частоты эндометриоза матки можно добиться профилактикой инструментальных абортов, уменьшением частоты диагностических выскабливаний, ГСГ и других инвазивных внутриматочных манипуляций.

Вопросы темы, предлагаемые для разбора на практических, лабораторных, семинарских занятиях:

Содержание занятия:

1. Патогенетические механизмы возникновения и развития эндометриодной болезни.

2. Классификация эндометриоза.

3. Особенности клинического течения в зависимости от локализации эндометриодных поражений.

4. Современные методы диагностики эндометриоза.

5. Трудности в диагностике эндометриоза.

6. Современные методы консервативной терапии эндометриоза.

7. Показания к оперативному лечению при различных формах эндометриоза.

8. Влияние эндометриоза на репродуктивное здоровье женщин.

9. Проведение медицинской реабилитации.

10. Прогноз здоровья.

Перечень наглядных пособий, средств ТСО, лабораторных работ, используемых на практическом (лабораторном, семинарском) занятии:

1. Макропрепараты.

2. Диапозитивы с изображением различных форм генитального и экстрагенитального эндометриоза.

3. Гистерограммы стадий аденомиоза.

4. Слайды с изображением гистероскопических и лапароскопических картин при различных формах эндометриоза.

5. Демонстрация гистероскопии, лапароскопии или видеозаписи с их изображением у больных эндометриозом.

6. Диапозитивы с изображением эндометриоза шейки матки при кольпоскопии.

7. Таблицы:

а. Эндометроидные кисты яичников. Техника операции.

б. Эндометриоз и миома матки. Этапы операции.

в. Классификация эндометриоза.

Вопросы темы, предлагаемые студентам для самостоятельного изучения:

1. Эндометриоз и миома матки.

2. Онкологическая настороженность у больных эндометриозом.

3. Медицинская реабилитация больных эндометриозом.

4. Бесплодие и эндометриоз.

5. Современные аспекты лечения эндометриоза и миомы матки.

I. Научно-методическое обоснование темы:

Изучение многочисленных теорий происхождения, классификации, клинического течения, современных методов диагностики и лечения эндометриоидной болезни.

II. Цель деятельности студентов на занятии:

Студент должен знать:

1. Патогенетические механизмы возникновения и развития эндометриоза.

2. Классификацию эндометриоза.

3. Клинические формы эндометриоза.

4. Современные методы диагностики эндометриоза.

5. Тактику ведения больных с эндометриозом.

6. Выбор и обоснование метода лечения.

7. Показания к оперативному лечению.

8. Методы консервативной терапии при эндометриозе.

9. Дифференциальный диагноз эндометриоза.

10. Онконастороженность у больных с эндометриозом.

Студент должен уметь:

1. Собирать целенаправленно анамнез.

2. Проводить осмотр больной (общий и специальный), правильно оценивать данные влагалищного исследования и других дополнительных методов обследования.

3. Провести дифференциальный диагноз эндометриоза с другими заболеваниями, имеющими сходную симптоматику.

4. Выбрать и обосновать показания к консервативному или оперативному методу лечения больной.

III. Содержание обучения:

11. Патогенетические механизмы возникновения и развития эндометриодной болезни.

12. Классификация эндометриоза.

13. Особенности клинического течения в зависимости от локализации эндометриодных поражений.

14. Современные методы диагностики эндометриоза.

15. Трудности в диагностике эндометриоза.

16. Современные методы консервативной терапии эндометриоза.

17. Показания к оперативному лечению при различных формах эндометриоза.

18. Влияние на репродуктивное здоровье женщин.

19. Проведение медицинской реабилитации.

20. Прогноз здоровья.

IV. Перечень лабораторных работ, наглядных пособий и средств ТСО:

1. Клинические и биохимические анализы крови и мочи;

2. Микроскопия мазка;

3. Результаты УЗИ;

4. Результаты гистологического исследования;

5. Рентгенограммы;

6. Лапароскопия с видеосъемкой;

7. Таблицы;

8. Слайды, кадоскопические пленки гистероскопических, кольпоскопических исследований;

9. Набор инструментов для проведения лечебно-диагностического выскабливания.

V. Наименование лабораторной работы:

· Сбор анамнеза;

· Проведение осмотра в зеркалах, влагалищного исследования;

· Взятие мазка;

· Работа в кабинете УЗИ;

· Работа в операционной.

VI. Перечень вопросов для проверки исходного уровня знаний:

1. Определение термина «Эндометриоз».

2. Какова частота возникновения эндометриоза?

3. В каком возрасте чаще всего возникает эндометриоз?

4. Какова классификация эндометриоза?

5. Какова классификация аденомиоза?

6. Какова классификация ретроцервикального эндометриоза?

7. Какова классификация эндометриоидных поражений яичников?

8. Какая форма эндометриоза встречается наиболее часто?

9. Каковы основные клинические проявления эндометриоза?

10. Что относится к малым формам эндометриоза?

11. Каковы основные клинические проявления ретроцервикального эндометриоза?

12. Для чего производится рентгенологическое обследование органов грудной клетки?

13. Каковы основные клинические проявления эндометриоза кишечника?

14. Каковы современные методы диагностики различных форм эндометриоза?

15. В чем заключаются трудности в диагностике эндометриоза?

16. Каковы методы лечения эндометриоза?

17. Каковы показания к оперативному лечению эндометриоза?

18. Влияет ли эндометриоз на репродуктивное здоровье женщин?

19. К каким осложнениям приводят различные формы эндометриоза?

20. Дифференциальный диагноз эндометриоза.

VII. Перечень вопросов для проверки конечного уровня знаний:

1. При каких формах эндометриоза наиболее часто нарушается менструальная функция и в чем проявляется характер нарушений?

2. Какие изменения в эндометрии происходят при аденомиозе?

3. Встречаются ли злокачественные формы эндометриоза?

4. Каковы основные клинические проявления эндометриоза в сочетании с миомой матки?

5. Имеют ли значение гормональные нарушения в патогенезе эндометриоза?

6. В чем преимущества эндоскопических методов диагностики эндометриоза?

7. Каковы современные принципы гормонотерапии при эндометриозе?

8. Каков прогноз при эндометриозе?

VIII. Тестовый контроль знаний:

1. Термин «Аденомиоз» применяется:

а. Во всех случаях выявления эндометриоза независимо от локализации;

б. Только при разрастаниях эндометриоидной ткани в стенке матки;

в. При эндометриозе, который сопровождается образованием кист;

г. Только в тех случаях, когда прорастание миометрия сопровождается наличием миоматозных узлов;

д. Только при ретроцервикальном эндометриозе.

2. Для верификации диагноза перитонеального эндометриоза достаточно:

а. Клинических данных;

б. Клинических данных и трансвагинальной эхографии;

в. Клинических данных и лапароскопии при условии обнаружения типичных эндометриоидных гетеротопий;

г. Клинических данных и цитологического исследования пунктата из брюшной полости;

д. Клинических данных и лапароскопии с последующим гистологическим исследованием биоптатов.

3. Какие симптомы могут указывать на поражение эндометриозом матки?

а. Гиперполименорея;

б. Скудные кровянистые выделения из половых путей до и после менструации;

в. Альгоменорея;

г. Снижение гемоглобина;

д. Все вышеперечисленное.

4. При выборе метода лечения эндометриоза необходимо принимать во внимание:

а. Возраст больной, индивидуальную переносимость препаратов;

б. Локализацию эндометриоза;

в. Степень распространенности процесса;

г. Наличие сопутствующих заболеваний;

д. Все перечисленное.

5. Гистеросальпингография в диагностике внутреннего эндометриоза наиболее информативна:

а. За 1-2 дня до начала менструации;

б. Сразу после менструации;

в. На 12-14-й день;

г. На 16-18-й день;

д. На 20-22-й день.

6. Эндометриоз - это:

а. Дисгормональная гиперплазия эктопированного эндометрия;

б. Опухолевидный процесс;

в. Доброкачественное разрастание ткани, по морфологическим и функциональным свойствам подобной эндометрию;

г. Правильные ответы а) и в);

д. Все ответы правильные.

7. Для «малых» форм эндометриоза яичников характерно наличие:

а. Сохраненного двухфазного менструального цикла;

б. Болей внизу живота накануне менструации;

в. Бесплодия;

г. Правильные ответы б) и в);

д. Все ответы правильные.

8. Реабилитация больных эндометриозом направлена на:

а. На уменьшение структурных изменений в малом тазу;

б. На уменьшение сопутствующих эндокринных изменений;

в. На уменьшение болевых ощущений;

г. Все перечисленное;

д. Ничто из перечисленного.

9. Эндометриоз шейки матки встречается у женщин после:

а. Абортов;

б. Диатермокоагуляции шейки матки;

в. Гистеросальпингографии;

г. Верно а) и с);

д. Всего перечисленного.

10. Принципы лечения генитального зндометриоза:

а. Во всех случаях предпочтительно проведение хирургического лечения;

б. Во всех случаях выявления эндометриоза предпочтительно ограничиться гормональной терапией;

в. При внутреннем эндометриозе I-II стадии и нерезко выраженной симптоматике можно ограничиться симптоматической терапией;

г. Применение физиотерапии в основном показано при тяжелых формах зндометриоза;

д. Все перечисленное неверно.

Ответы:

1. б

2. д

3. д

4. д

5. б

6. д

7. д

8. г

9. б

10. д

IX. Ситуационные задачи: