Задача №2.

Больная Д., 49 лет, обратилась к врачу женской консультации с жалобами на ноющие боли внизу живота, больше слева.

На профилактическом осмотре 14 лет назад обнаружена миома матки (до 6 недель беременности). Больная находилась под наблюдением врача-гинеколога, но последние 2 года к врачу не обращалась; 2 года назад миома матки увеличилась до 10 недель беременности.

В течение этих же 2 лет стала отмечать тянущие боли внизу живота.

Анамнез: в детстве перенесла грипп, ангину, тонзиллит, скарлатину, брюшной тиф.

Менструации с 11 лет, установились сразу (по 7 дней, цикл 28 дней), умеренные, безболезненные. В последние годы менструации стали более обильными и болезненными, последняя менструация наступила в срок.

Половая жизнь с 30 лет; замужем. Всего было 2 беременности: первая закончилась искусственными абортом (срок 12 недель) без осложнений, вторая – искусственным абортом (срок 7 недель) с осложнением: произведено повторное выскабливание стенок полости матки с целью удаления остатков плодного яйца, после чего развилось острое двустороннее воспаление придатков, проводилась противовоспалительная терапия.

Перенесла гинекологические болезни: двустороннее воспаление придатков, вторичное бесплодие.

Объективное обследование: состояние удовлетворительное. Пульс 76 уд/мин, ритмичный, хорошего наполнения. АД – 100/80 мм. рт. ст.

Кожные покровы и видимые слизистые нормальной окраски. В легких прослушивается везикулярное дыхание, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. Живот мягкий, безболезненный. Над лоном пальпируется плотное, слегка болезненное образование. Мочеиспускание в норме, симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Выделения из половых путей слизистые, умеренные.

Влагалищное исследование: шейка матки конической формы, чистая. Матка увеличена до 14 недель беременности, с множественными миоматозными узлами, плотная, подвижная, слегка болезненная слева. Придатки с обеих сторон плотные, чувствительные при пальпации. Выделения слизистые, умеренные.

Задания к задаче:

1. Поставьте диагноз.

2. Опираясь на какие критерии, определяют объем хирургического вмешательства?

3. Какие причины могут привести к быстрому росту миомы?

4. С какими заболеваниями нужно провести дифференциальную диагностику?

5. Определите план обследования и дальнейшего лечения больной.

6. Перечислите причины кровотечения при миоме.

7. Перечислите 3 формы роста опухоли.

8. Какова основная концепция патогенеза миомы матки?

9. Перечислите все дополнительные методы диагностики, позволяющие уточнить диагноз миомы матки?

10. Какие осложнения возможны при субсерозной миоме матки?

11. Перечислите характерные рентгенологические признаки подслизистой миомы матки.

12. Какими критериями пользуются при выборе лечения миомы матки?

13. Перечислите основные клинические симптомы миомы матки?

14. Чем обусловлен болевой синдром при миоме матки?

15. Назовите хирургический метод лечения, сохраняющий детородную функцию женщины?

Ответы к задаче:

1. Узловатая миома матки больших размеров с быстрым ростом.

2. Зависит от возраста больной, сопутствующих гинекологических заболеваний, репродуктивной функции.

3. Ускоренные процессы пролиферации в ткани опухоли, злокачественное ее перерождение, развитие отека в узле, вследствие нарушения кровоснабжения, стресс.

4. С саркомой, опухолями яичников, беременностью, аденомиозом.

5. Необходимо провести дополнительные методы диагностики: раздельное диагностическое выскабливание полости матки и цервикального канала с последующим гистологическим исследованием, УЗИ, ЭКГ, коагулограмму, общий анализ крови и мочи, кольпоскопию; подготовить больную к плановому оперативному лечению (надвлагалищная ампутация матки с придатками).

6. Подслизистая локализация узла, сопутствующие изменения в эндометрии, дискоординация сократительной деятельности матки.

7. Межмышечная, подбрюшинная, подслизистая.

8. Гиперэстрогения.

9. УЗИ, гистероскопия, лапароскопия, гистеросальпингоскопия, диагностическое выскабливание полости матки с гистологическим исследованием соскоба, зондирование полости матки, ангиография, ЯМР-спектроскопия, КТ.

10. Перекрут ножки опухоли, нарушение питания и некроз опухоли.

11. Округлая форма матки с участками просветления или дефектами наполнения или полость матки или полулуния или серповидной формы.

12. Определяется возрастом больной, состоянием преморбидного фона, особенностями пато- и морфогенеза опухоли, локализацией миоматозных узлов.

13. Боль, кровотечение, нарушение функции соседних органов, рост опухоли.

14. При подбрюшинной локализации – растяжением брюшины и сдавлением нервных сплетений малого таза, могут быть связаны с быстрым ростом опухоли, при нарушениях кровообращения в опухоли.

15. Консервативная миомэктомия.