Делинквентное поведение. В случае противоправного и антиобщественного поведения ос­новной стратегией социально-психологического воздействия яв­ляется организация условий общественного

В случае противоправного и антиобщественного поведения ос­новной стратегией социально-психологического воздействия яв­ляется организация условий общественного наказания (преимуще­ственно в тюрьмах и исправительно-трудовых колониях). В ряде стран к лицам, совершившим правонарушения, применяется сис­тема общественного порицания и ограничения прав делинквента (без или после отбывания наказания), например ограничения в выборе профессии, в приеме на работу или в усыновлении детей.

Основными формами психолого-социальной работы в случае делинквентного поведения являются консуль­тирование, психотерапия, судебно-психологическая экспертиза (особенно в отношении несовершеннолетних), СПТ и организа­ция саногенной среды. Относительно новой формой являются спе­циализированные отделения_> при психиатрических больницах для делинквентных лиц с психическими расстройствами. В данных уч­реждениях особое внимание уделяется вопросам социально-пси­хологической реабилитации личности.

Психотерапия в условиях мест лишения свободы — пенитенци­арная психотерапия — важная, хотя и плохо разработанная, форма интервенции. Ее специфичность определяется как крайне стрессо­вой для личности ситуацией, 'влиянием асоциально настроенных лидеров, так и невозможностью обычных отношений терапевти­ческого альянса. Обычные методы неэффективны. В связи с этим используются специфические методы, адаптированные к пенитен­циарной среде.

Психотерапия в закрытых учреждениях ориен­тирована на решение ряда задач. Прежде всего необхо­димо установить потребность индивида в психотерапевтической помощи. Далее важно определить личностные особенности с помо­щью адаптированных к пенитенциарной среде методик или специ­ально разработанных шкал (обеспечивающих учет искажающих влия­ний среды). Важная задача — создание «психотерапевтических оази­сов», групп или отношений, защищенных от деструктивно действу­ющих влияний. Следующими актуальными вопросами являются сня­тие психического напряжения (прежде всего методами релаксации) и снижение чувствительности к криминальному, стрессовому воз­действию. Наконец, необходимо социальное обучение и повыше­ние способности осужденного решать проблемы в данной среде и по выходу из нее. В ряде случаев психологическая работа сочетается с духовной психотерапией. Следует подчеркнуть, что пенитенциар­ная психотерапия сталкивается с серьезными, нередко непреодо­лимыми трудностями. Поэтому деятельность священников в ряде случаев является единственной формой психолого-социального воз­действия на личность человека, отбывающего наказание.

Эффективность психологического воздействия в случае делин-квентного поведения зависит от эффективности комплекса меро­приятий: организационных (например, организация порядка и гу­манной атмосферы в учреждении), экономических, педагогиче­ских, мед щинских, социальных мер (например, социальная реа­билитация после освобождения).

Трудно реализуемым, но максимально эффективным представ­ляется метод создания саногенной среды или терапевтических «оази­сов». Основной целью данного подхода является изъятие человека из привычного, провоцирующего окружения, что в свою очередь должно вызвать изменения образа жизни человека и личностные изменения. К подобным формам организации среды можно отнес­ти трудовые коммуны для подростков с отклоняющимся поведе­нием. Жизнь на таких «социальных островках» подчинена ряду пра­вил. Основные правила — самостоятельное жизнеобеспечение, взаи­мопомощь, строгое подчинение руководителю и выборным органам, строгое соблюдение дисциплины и норм внутренней жизни, следование традициям.

Следует признать, что для делинквентного поведения наиболее адекватными способами социального воздействия являются обще­ственное наказание и поведенческая терапия в различных ее мо­дификациях.

Аддиктивное поведение

Особенности вмешательства в аутодеструктивное поведение за­висят от вида аддикции и степени зависимости.

Оценивая опыт различных стран, можно выделить три гло­бальные социальные стратегии воздействия на личность с зависимым поведением:

1)репрессивная политика (борьбы общества с отдельными его членами);

2)политика минимизации риска (снижения вреда) — прагма­тический подход;

3)политика ресоциализации (социально-психологической реа­билитации).

1. Сущность репрессивной политики состоит в жестком подходе. Например, наркотики запрещаются государством, а все действия, связанные с ними, преследуются по закону. Так, в США за хра­нение героина или кокаина сажают в тюрьму на срок от 5 до 40 лет. В Китае или Сингапуре за подобные действия наказывают смер­тью. Аналогичная жесткая социальная политика по отношению к наркотикам действует в большинстве стран. В некоторых государ­ствах запрещается алкоголь вплоть до введения «сухого закона». Вводя карательные меры, государство рассчитывает контролиро­вать уровень употребления психоактивных веществ. Однако алко­голизм и наркомания сохраняются, а потребители кроме одной про­блемы — химической зависимости — автоматически приобретают вторую — делинквентность, поскольку употребление означает пре­ступление. Кроме того, для мафии выгоден всеобщий запрет на наркотики, поскольку он стимулирует интерес к ним и рост цен на нелегальную наркопродукцию.

2. Либеральная политика снижения вреда менее распространена. Концепция снижения вреда исходит из того, что наркотики упот­реблялись, употребляются и будут употребляться, а потребители наркотиков — часть общества, даже если общество и не хочет об этом знать. Эта концепция становится все более популярной в мире, а в Нидерландах и Австралии реализуется официально. В основе лежит вера в то, что после определенного периода времени, чаще всего около 10 лет употребления, у человека появляется желание либо прекратить употребление, либо стабилизировать и контроли­ровать его. С другой стороны, констатируется факт, что определен­ная часть людей никогда не бросит наркотики.

История движения снижения вреда берет свое начало в середи­не 80-х гг. нашего времени и неразрывно связана с началом эпохи эпидемии СПИДа среди потребителей инъекционных наркотиков. Медицинским профессионалам стало ясно, что если не принять каких-либо экстренных профилактических мер, остановить стре­мительное развитие эпидемии среди потребителей инъекционных наркотиков (ПИН) будет невозможно. Так зародилась новая мо­дель программ воздействия в области общественного здравоохра­нения — программы обмена шприцев. Затем она была дополнена та­кими направлениями, как обучение безопасным способам упот­ребления наркотиков, информирование о заболеваниях, сопутству­ющих употреблению, распространение презервативов и обучение способам безопасного секса.

Таким образом, главная политическая цель самодеятельных орга­низаций — это декриминализация и нормализация употребления нар­котиков. Это означает, что в дополнение к стратегиям разработки адекватных и доступных программ по борьбе с потреблением нар­котиков должны быть выработаны стратегии, направленные про­тив нынешней политики криминализации наркозависимых. Ре­прессивная политика к потреблению наркотиков считается ответ­ственной за возникновение того явления, которое называется «про­блемой наркотиков».

В начале 90-х гг., после разрушения железного занавеса, про­блема эпидемии наркомании и ВИЧ-инфекции стала актуальной и для стран Восточной Европы и России. Вспышка ВИЧ-инфек­ции разразилась на территории Украины, в некоторых городах России. Сейчас в этих городах началась работа профилактических программ по снижению вреда, но из-за недостатка финансирова­ния эти программы не приобрели должного охвата, носят единич­ный, а не общенациональный характер и оплачиваются не из на­ционального бюджета, а при поддержке международных органи­заций и фондов.

На сегодняшний день в нашей стране получили финансирова­ние около 20 программ по снижению вреда, которые включают в себя обмен шприцев и проведение аутрич-работы. Аутрич-работа («вовне») — донесение профилактической информации до закры­тых социальных групп (потребителей наркотиков, гомосексуалов, проституток) в местах, привычных для них.

Цели аутрич-работы:

—информирование о риске распространения ВИЧ, вирусных гепатитах, венерических заболеваниях среди ПИН (потребителей инъекционных наркотиков);

—снижение уровня повторного использования инъекционного инструментария;

—информация о рисках, связанных с употреблением наркоти­ков (закон, оказание первой помощи в опасных случаях);

—влияние на изменение рискованного поведения, связанного с приемом наркотиков и сексом (обучение менее опасным спосо­бам употребления наркотиков);

—привлечение ПИН к контактам с медицинскими и соци­альными службами;

—содействие социальной адаптации и трудоустройству;

—вовлечение активных потребителей в работу по снижению вреда в качестве волонтеров;

—оказание психологической поддержки;

—обратная связь (донесение информации о проблемах ПИН до медицинских работников, а также специалистов, от которых зави­сят государственные решения).

Программы снижения вреда не получили признания на прави­тельственном уровне, и их работа зачастую затруднена из-за от­сутствия законодательной базы и федеральной финансовой под­держки. Также не известно о существовании на территории нашей страны групп потребителей наркотиков, готовых отстаивать свои гражданские права.

При существующем отношении общества к потребителям нар­котиков процесс изменения поведения для них становится очень сложным. Разорвать порочный круг в одиночку очень сложно. Об­щество пока мало помогает человеку, попавшему под власть хи­мической зависимости. Реально наркозависимому помогают спе­циалисты. Они оказывают помощь, понимая и поддерживая людей в их стремлении к позитивным изменениям. Специалисты оказы­вают помощь обычно в рамках социально-психологической реаби­литации.

3. Политика ресоциализации (социально-психологической реаби­литации) предполагает комплексную программу по восстановле­нию жизненных функций индивида, дезадаптированного вслед­ствие зависимого поведения. Реабилитационная програм­ма включает мероприятия на нескольких уровнях: правовая защита и социальная поддержка (включение в социальную группу, юридическая защита, трудоустройство, решение жилищной про­блемы); психологическая реабилитация (психологическая поддерж­ка ремиссии, расширение личностных ресурсов); медицинская по­мощь (снятие абстинентного синдрома, противорецидивная тера­пия, лечение сопутствующих соматических и нервно-психических расстройств).

Психологическая помощь является обязательной во всех случаях. При относительно менее опасных формах (курение, азарт­ные игры, пищевая зависимость) или начальных стадиях зависи­мости широко применяются различные виды консультирования и психотерапии. Особенно хорошо зарекомендовали себя когнитив­но-поведенческая индивидуальная (краткосрочная) и личностно-ре-конструктивная групповая, психотерапии. По сути приближаются к последней занятия в общественных группах и организациях (ано­нимные алкоголики, анонимные наркоманы, религиозные орга­низации).

Помощь в случае химической зависимости, достигшей уровня системного заболевания (физической зависимости), является наи­более сложной и длительной. В данном случае адекватной будет комплексная реабилитация при ведущей роли медицинского вме­шательства на начальных этапах.

В наиболее общем виде можно говорить о следующей схеме комплексной реабилитации алкоголизма и нарко­мании.

Первоначально проводится консультирование или психотерапия с целью принятия решения о лечении (осознание болезни, ощуще­ние невозможности так дальше жить, повышение готовности ле­читься), выбор наиболее адекватной формы лечения. Этап может быть длительным. Нередко зависимые соглашаются на лечение толь­ко в ситуации катастрофы: известии о неизлечимом заболевании, угрозе судимости, реальной угрозе жизни со стороны делинквентного окружения, переживании состояния клинической смерти.

После принятия решения о лечении целесообразно проведение детоксикации — освобождения организма от токсических веществ.

На следующем этапе комплексной реабилитации реализуется программа сопровождения ремиссии — поддержания трезвости. Ми­ровой опыт свидетельствует о целесообразности проведения дан­ной работы в течение 12 — 24 мес. Обеспечение ремиссии может включать:

медико-психиатрическую помощь, например назначение анти­депрессантов;

медико-наркологическую, например противорецидивная тера­пия или «химическая защита» в форме введения препаратов, даю­щих реакцию на алкоголь или блокирующих состояние наркоти­ческого опьянения.

Психологическая помощь в поддержании ремиссии также мо­жет осуществляться в различных направлениях и формах:

—психологическое консультирование зависимого и членов его семьи;

—индивидуальная и групповая психотерапия, ориентирован­ная на позитивные личностные изменения, и прежде всего фор­мирование установки на трезвость;

—специальные линии телефона доверия.

Практика показывает, что эффективность помощи существен­но возрастает в условиях специализированных центров. Специали­сты называют четыре основных условия успешного лечения зависимости [18, 20]:

— замена химической зависимости на другую (от человека, груп­пы АА, религиозной организации);

—адекватное лечение других психиатрических расстройств,
включая соответствующие психотропные препараты или психоте­
рапию;

—поддержка воздержания (например, контроль-тесты, заме­
нители наркотиков, группы самопомощи) в процессе психологи­
ческого взросления;

—личностный рост и структуральные изменения с помощью
психотерапии.

По мере уменьшения физической зависимости возрастает роль социальной помощи.

В настоящее время социально-психологическая реабилитация признается наиболее адекватной формой оказания помощи зави­симым подросткам. Семья должна убедить подростка в необходи­мости получения социальной помощи. Вместе с подростком или консультантом-психологом семья может выбрать наиболее адек­ватную для нее и подростка форму социально-психоло­гической реабилитации:

1. Группы самопомощи «Анонимные наркоманы», «Анонимные ал­коголики», действующие в соответствии с программой «12 шагов».

Эта форма социально-психологической помощи получила осо­бенно широкое распространение. Главная задача анонимных алко­голиков (наркоманов) — оставаться трезвыми и помогать другим достигать трезвости.

Вот «ступени» духовного возрождения, по которым они после­довательно идут к трезвости.

Мы признали свое бессилие перед алкоголем: мы потеряли контроль над своей жизнью.

Мы поняли и поверили, что только сила, превышающая нас самих, может возвратить нас к благоразумию.

Мы решили отдать свою волю и жизнь в руки Бога, как мы понимаем его.

Мы произвели глубокое и смелое исследование своего поведения.

Мы сознались в порочности перед Богом, перед собою и перед другим человеком в своих худых делах.

Мы полностью готовы к тому, чтобы Бог помог освободить нас от недостатков в нашем характере.

Мы смиренно попросили его помочь освободить нас от худых дел.

Мы написали имена всех лиц, которым мы сделали вред, и пригото­вились возместить им всем причиненные потери или обиды.

Мы возместили потери всем этим лицам, где только возможно, кроме тех случаев, когда такое возмещение принесло бы вред им или другим людям.

Мы продолжали наблюдать за своим повелением и когда делали худые дела, то немедленно признавались в этом.

С помощью молитвы и размышления мы старались углубить свой кон­такт с Богом, как мы его понимаем, молясь лишь о понимании Его воли

и силы, чтобы исполнить ee. Добившись духовного пробуждения в результате прохождения этих шагов мы старались делиться этим опытом с другими больными и приме­нять эти принципы во всех наших делах.

При поддержке группы участники программы имеют возмож­ность осознать каждый шаг и пройти его в индивидуальном темпе. Кроме такого эмоционального, близкого к религиозному, воздей­ствия, в практике работы АЛ широко используются прямые сове­ты, рекомендации, усложняющиеся по мере увеличения продол­жительности участия больных в работе общества. Например, на первых порах эти советы направлены на прекращение пьянства или предупреждение срыва: «Не допускай первой выпивки». Про­грамма дает реальный шанс человеку, ставшему жертвой своей зависимости и желающему от нее избавиться.

Недостаток этой программы — жизнь в привычной среде.

2. Центры социально-психологической реабилитации, в которых на­ряду со специалистами работают бывшие наркозависимые. Центры работают по различным программам: Минессотская модель, Дей-топ Интернейшенл, духовное возрождение, «шоковая терапия», модель саморегуляции. (Недостаток — краткосрочность пребыва­ния, до 2 мес., с последующим возвращением в прежнюю среду, но с периодическим посещением групп поддержки.)

3. Трудовые коммуны и лагеря с длительным проживанием. (Не­достаток — достаточно жесткие условия жизни, а следовательно, и большой процент уходов из коммуны.)

4. Овоцерквление — обращение в веру, служение церкви, посе­ление в монастыре на ограниченный или длительный срок. (Огра­ничение — личное непринятие веры.)

Семья не только должна выбрать форму реабилитации, но и получить на месте исчерпывающую информацию о целях реабили­тации и используемых методах. Независимо от того, остается под­росток в семье или помещается в реабилитационный центр, чле­ны семьи параллельно должны получать помощь.

С этой целью проводится психологическая работа с родителями в следующих формах:

—периодическое консультирование семьи (родителей) зави­симого подростка специалистами (наркологами, семейными пси­хологами, психотерапевтами);

—организация и проведение групповой тренинговой работы с родителями (например, «Тренинг родительской успешности», «Тренинг эффективного взаимодействия с зависимым подростком»);

—организация групп самопомощи (например, «Матери против наркотикой»).

В работе с подростками с начальными проявлениями адциктивного поведения хорошо зарекомендовала себя групповая психоте­рапия (когнитивно-поведенческой ориентации) и тренинговая pa­бота, решающая одновременно профилактические и коррекционные задачи.

Некоторые виды аддиктивного поведения требуют преимуще­ственно психотерапевтического вмешательства в сочетании со спе­циальной медицинской помощью. Это, например, пищевые нару­шения или сексуальные аддикции.

В целом успешность психолого-социалъной помощи личности с за­висимым поведением определяется преимущественно степенью ее го­товности к сотрудничеству. Поэтому в самом начале совместной работы специалист должен уделить особое время и внимание дос­тижению контакта или рабочего альянса. Эта задача может быть реализована уже при первой встрече, но чаще требуется гораздо больше времени, особенно в случае химической зависимости с выраженными личностными изменениями.

Для достижения контакта используются раз­личные приемы. Прежде всего это эмпатическое слушание, принятие и поддержка клиента. Также эффективны: проговаривание чувств клиента; формулирование мотивации обращения; вы­яснение ожиданий и опасений клиента по поводу психологиче­ского вмешательства.

Для достижения отношений сотрудничества принципиально разделять ответственность за результаты работы. Для это­го совместно ставят задачи, оценивают вклад каждого, составляют примерный план работы, определяют сроки и условия работы, т. е. заключают терапевтический контракт. В работе следует опираться на личностные ресурсы (а не только проблемы и дефициты); об­суждать сопротивления клиента психологическому воздействию и изменениям; моделировать будущее клиента при сохранении ад­диктивного поведения и без него.