Форма Ж.6

АКТ № ______

прийняття до експлуатування систем протипожежного захисту

на об’єкті ____________________________________

м.__________ " ____" _________20 р.

Комісія, яка призначена наказом ______________________________________________________________________ (назва організації-замовника робіт, яка призначила комісію)

Ускладі:

Голови - представника замовника робіт ____________________________________________________________

(прізвище, ім'я та по батькові, посада)

Членів комісії-представників:

монтувальної організації ___________________________________________________________________________

(прізвище, ім'я та по батькові, посада)

організації, що здійснює пожежне спостеріганняння: __________________________________________________________

(прізвище, ім'я та по батькові, посада)

організації, що здійснює технічне обслуговування СПЗ: ___________________________

(прізвище, ім'я та по батькові, посада)

державного пожежного нагляду________________________________________________________

(прізвище, ім'я та по батькові, посада)

Провела перевірку виконаних робіт з монтування СПЗ на об’єкті

__________________________________________________________________

(назва будинку, споруди, цеху, приміщень у будинку, відомча належність, адреса)

_____________________________на площі _________________________м²,

(площа, що захищається)

що входить до складу_______________________________________________

(назва підприємства, установи, організації, його черги, пускового комплексу, відомча належність, адреса)

I. Система пожежної сигналізації

Монтувальна організація_________________________________________________________________________

(назва організації та її адреса)

ліцензія серія ________№ ___________, термін дії до “ ___ ” ________ 20__р. проведено монтування системи пожежної сигналізації та устаткування передавання тривожних сповіщень відповідно до затвердженої проектно-кошторисної документації, розробленої: ____________________________________________________________________

(назва проектної організації, її адреса, №, шифр проекту)

_________________________________________________________________________________________________________________________________

яка пройшла експертизу в _________________________________________________________________________

(найменування органу, що проводив експертизу)

експертний висновок №_________________від " __" _________ 20___р. виданий ________________________________________________________________

Перелік обладнання, що змонтоване на об’єкті та пред’явлене до здачі:

Додаткова інформація, що характеризує змонтовану на об’єкті систему (кількість шлейфів, направлень, тощо)

Система пожежної сигналізації та устаткування передавання тривожних сповіщень пройшла комплексне випробування, знаходиться в працездатному стані і готова до експлуатування, про що складено відповідний акт до цих норм (додається).

Найменування суб’єкта господарювання, що здійснює технічне обслуговування системи пожежної сигналізації та устаткування передавання тривожних сповіщень_________________________________________________________________

(адреса суб’єкта господарювання, № ліцензії та термін її дії, дата та термін дії договору на технічне обслуговування)

Систему пожежної сигналізації та устаткування передавання тривожних сповіщень змонтовану в

_________________________________________________________________________

(назва будинку, споруди, цеху, приміщень в будинку, відомча належність, адреса)

вважати прийнятою до експлуатування як елемент загальної системи протипожежного захисту будинку з " __" ______20__р

Голова комісії-представник замовника (забудовника) ___________ _______________

М.П. (підпис) (прізвище та ініціалиали)

Члени комісії:

Монтувальна організація: ___________ _____________________

М.П. (підпис) (прізвище та ініціали)

Обслуговуюча організація ___________ ____________________

МП. (підпис) (прізвище та ініціали)

Держпожнагляд: ___________ ____________________

МП. (підпис) (прізвище та ініціали)

II. Система оповіщування про пожежу та управління евакуюванням людей

Монтувальною організацією_________________________________________________________________________

(назва організації та її адреса)

ліцензія серія ________№ ___________, термін дії до “ ___ ” ________ 20__р. проведено монтування системи оповіщування про пожежу та управління евакуюванням людей, відповідно до затвердженої проектно-кошторисної документації, розробленої: _______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(назва проектної організації, її адреса, №, шифр проекту)

яка пройшла експертизу в _________________________________________________________________________

(найменування органу, що проводив експертизу)

експертний висновок № _________________від " __" _________ 20___р. виданий

Перелік обладнання, що змонтоване на об’єкті та пред’явлене до здачі:

Додаткова інформація, що характеризує змонтовану на об’єкті систему (кількість шлейфів, направлень, тощо)

Система оповіщування при пожежі та управління евакуюванням людей пройшла комплексне випробування, знаходиться в працездатному стані і готова до експлуатування, про що складено відповідний акт згідно до цих норм (додається).

Найменування суб’єкта господарювання, що здійснює технічне обслуговування системи оповіщування та управління евакуюванням людей при пожежі

(адреса суб’єкта господарювання, № ліцензії та термін її дії, дата та термін дії договору на технічне обслуговування)

Систему оповіщування при пожежі та управління евакуюванням людей змонтовану в

_________________________________________________________________________ (назва будинку, споруди, цеху, приміщень в будинку, відомча належність, адреса)

вважати прийнятою до експлуатування як елемент загальної системи протипожежного захисту будинку з " __" ______20__р

Голова комісії-представник замовника (забудовника) ___________ ___________

М.П. (підпис) (прізвище та ініціали)

Члени комісії:

Монтувальна організація: ___________ ___________________

М.П. (підпис) (прізвище та ініціали)

Обслуговуюча організація: ___________ ____________________

МП. (підпис) (прізвище та ініціали)

Держпожнагляд: ___________ ____________________

МП. (підпис) (прізвище та ініціали)

III. Автоматичні системи пожежогасіння

Монтувальною організацією________________________________________________________________________

(назва організації та її адреса)

ліцензія серія ________№ ___________, термін дії до “ ___ ” ________ 20__р. проведено монтування системи пожежогасіння ________________________________, відповідно до затвердженої проектно-кошторисної документації, розробленої: _____

_________________________________________________________________________ (водяне, пінне, газове, порошкове, аерозольне)

______________________________________________________________________

(назва проектної організації, її адреса, №, шифр проекту)

яка пройшла експертизу в _________________________________________________________________________

(найменування органу, що проводив експертизу)

експертний висновок № _________________від " __" _________ 200___р. виданий

Перелік обладнання, що змонтоване на об’єкті та пред’явлене до здачі:

Додаткова інформація, що характеризує змонтовану на об’єкті систему (кількість шлейфів, направлень, тощо)

Система _________пожежогасіння пройшла комплексне випробування, знаходиться в

(водяне, пінне, газове, порошкове, аерозольне)

працездатному стані і готова до експлуатування, про що складено відповідний акт.

Найменування суб’єкта господарювання, що здійснює технічне обслуговування системи________________________________пожежогасіння (водяне, пінне, газове, порошкове, аерозольне)

(адреса суб’єкта господарювання, № ліцензії та термін її дії, дата та термін дії договору на технічне обслуговування)

Систему пожежогасіння _____________________змонтовану в__________________

(водяне, пінне, газове, порошкове, аерозольне)

_________________________________________________________________________

(назва будинку, споруди, цеху, приміщень в будинку, відомча належність, адреса)

вважати прийнятою до експлуатування як елемент загальної системи протипожежного захисту будинку з " __" ______20__р

Голова комісії-представник замовника

(забудовника) ___________ ______________

М.П. (підпис) (прізвище та ініціали)

Члени комісії:

Монтувальна організація: ___________ ___________________

М.П. (підпис) (прізвище та ініціали)

Обслуговуюча організація: ___________ ____________________

МП. (підпис) (прізвище та ініціали)

Держпожнагляд:: ___________ ____________________

МП. (підпис) (прізвище та ініціали)