Форма Ж.4

АКТ № ______

прийняття ____________________до експлуатування

(вказується тип системи)

м.__________ " ____" _________200 р.

І. Комісія, яка призначена наказом ______________________________________________

(назва організації-замовника робіт, яка призначила комісію)

У складі:

Голови - представника замовника робіт ____________________________________________________________

(прізвище, ім'я та по батькові, посада)

Членів комісії-представників:

монтувальної організації _________________________________________________________________

(прізвище, ім'я та по батькові, посада)

організації, що здійснює пожежне спостерігання:

________________________________________________________________

(прізвище, ім'я та по батькові, посада)

організації, що здійснює технічне обслуговування СПЗ:

__________________________________________________________________

(прізвище, ім'я та по батькові, посада)

державного пожежного нагляду

______________________________________________________________________

(прізвище, ім'я та по батькові, посада)

ІІ. Провела перевірку виконаних робіт та встановила:

Монтувальною організацією_________________________________________________________________________

(назва організації та її адреса)

ліцензія серія ________№___________, термін дії до “ ___ ” ________ 200__р.

Змонтована на __

(назва будинку, споруди, цеху, приміщень у будинку, відомча належність, адреса)

__________________________________________на площі _____________________м²,

(площа, що захищається)

Що входить до складу ______________________________________________

(назва підприємства, установи, організації, його черги,

пускового комплексу, відомча належність, адреса)

відповідно до затвердженої проектно-кошторисної документації, розробленої______ _________

_________________________________________________________________________

(назва проектної організації, її адреса, №, шифр проекту)

яка пройшла експертизу в _________________________________________________________________________

(найменування органу, що проводив експертизу)

експертний висновок № _________________від " __" _________ 200___р. виданий ____________________________

ІІІ. Тип СПЗ:

Перелік обладнання змонтованого на об’єкті та пред’явлене до здачі:

ІV. Результати перевірки:

Система _________________________________________________________________________

(вказується тип СПЗ)

пройшла комплексне випробування, знаходиться в працездатному стані і готова до експлуатування, про що складено відповідний акт.

Найменування суб’єкта господарювання, що здійснює технічне обслуговування системи протипожежного захисту___________________________________________________________

(адреса суб’єкта господарювання, № ліцензії та термін її дії, дата та термін дії договору на технічне обслуговування)

_________________________________________________________________________________________________________________________

V. Спостерігання за пожежною автоматикою об’єкта

Сигнал про спрацювання системи___________________________________________

(вказується тип СПЗ)

виведено на пульт пожежного спостерігання та прийому попереджень про несправність

_________________________________________________________________________

(найменування суб’єкта господарювання, що здійснює пожежне спостерігання, його адреса)

ліцензія серії ____ № ______________, що діє до _______________________.

Реєстраційний номер ППСН ________________________________________________________

Місцезнаходження ППСН __________________________________________________________

Номер та термін дії договору на пожежне спостерігання: _________________________________

Найменування приладу-передавача сигналу____________________________________________

Найменування суб’єкта господарювання, що здійснював монтуваня системи передавання тривожних сповіщень _________________________________________________________________________

(адреса суб’єкта господарювання, серія та номер ліцензії, термін її дії)

за проектом розробленим ________________________________________________, який пройшов експертизу та отримав позитивний експертний висновок від ____________________№_________________________.

Проведено тестування проходження сповіщення про пожежу, що надходить від об’єкта спостерігання до ОДС ОКЦ ГУМНС________________________________________________

_____________________________________________________________________

(канали зв’язку, час проходження сигналу по основному та резервному каналам тощо)

Висновок комісії і оцінка виконаних робіт:

Систему__________________________________________________________________

(тип СПЗ)

змонтовану в

_________________________________________________________________________________________________________________________

(назва будинку, споруди, цеху, приміщень в будинку, відомча належність, адреса)

сигнал від якої виведено на ППСН № _______________вважати прийнятою в експлуатування з " __" _________20__р

Голова комісії-представник замовника (забудовника) ______________________________

М.П. (підпис) (прізвище та ініціали)

Члени комісії:

Монтувальна організація: ___________ _____________________

М.П. (підпис) (прізвище та ініціали)

Організація, що здійснює пожежне спостерігання:

___________ ____________________

МП. (підпис) (прізвище та ініціали)

Організація, що здійснює технічне

обслуговування СПЗ: ___________ ____________________

МП. (підпис) (прізвище та ініціали)

Державний пожежний нагляд: ____________ _____________________

М.П. (підпис) (прізвище та ініціали)