Фибриноидные некрозы

Развиваются не только в сосудах, но и в стенках альвеол или альвеолярных ходов. Эти изменения нередко сопровождаются процессами тромбообразования.

По характеру клеточных реакций в первых трёх типах тканевых изменений имеет место гиперчувствительность замедленного типа (ГЗТ), в пятом - немедленного типа (ГНТ) и в четвертом - смешанного типа.

Параспецифические проявления особенно часты при хронически текущем первичном, реже при гематогенно -диссеминированном туберкулёзе. Именно при этих формах болезни имеются длительно существующие очаги некроза и казеоза с МБТ, выделяющими токсины и постоянной сенсибилизацией организма. В первую очередь такими очагами сенсибилизации являются лимфоузлы (бронхопульмональные, шейные, мезентериальные). Возможно развитие параспецифических реакций и при обострении вторичного туберкулёза.

Среди «масок» туберкулеза прежде всего необходимо выделить ревматологические и гематологические.

В конце XIX века (1897) лионский врач Poncet обратил внимание при туберкулёзе на особое поражение суставов без обнаружения в них МБТ. Одновременно возможны безбугорковые «воспалительные» поражения других органов - плевры, эндокарда, нервной системы, которые являются ответной реакцией со стороны сенсибилизированных тканей на воздействие токсинов МБТ. Эти неспецифические проявления туберкулёза известны под названием «туберкулёзный ревматизм Понсе».

Продолжил изучение этой «маски» туберкулёза Тареев Е.И. (1959), который описал клинику и сходство поражения суставов с ревматоидным артритом «ревматоид Понсе». При данной параспецифической реакции суставной синдром развивается постепенно, часто после длительного периода небольших артралгий. Вовлекаются лучезапястные, коленные, голеностопные, суставы кистей, но могут быть и моноартриты. Как и при классическом ревматоидном артрите, длительное течение суставного синдрома с болями, припухлостью, нарушением подвижности может привести к тяжелой деформации и анкилозу и инвалидизации больного. Возможно наличие эритемы на коже голеней. При рентгенологическом исследовании суставов выявляются типичные для ревматоидного артрита признаки. Отмечаются умеренное увеличение СОЭ, гипергаммаглобулинемия, не резко выраженная анемия, лейкопения. Обнаружение туберкулёзного очага, положительные результаты туберкулиновых проб (до назначения глюкокортикоидов и цитостатиков), у детей - давний период инфицирования и эффект от специфической терапии позволяют подтвердить диагноз.

Среди ревматических синдромов в последнее время описываются волчаночноподобные реакции, проявляющиеся типичной эритемой на коже лица («бабочка»), трофическими расстройствами, артралгиями, лейкопенией и резко увеличенной СОЭ и еще рядом лабораторных признаков - обнаружение в крови волчаночно-клеточного феномена, антинуклеарного фактора и антител к ДНК в высоком титре с полным обратным развитием симптомов после специфического лечения.

У детей в клинической практике чаще встречаются следующие на­рушения со стороны сердечно-сосудистой систем ы: астения, артериа­льная гипотония, ослабление тонов сердца, появление функционального шума, может быть аритмия. Иногда в виде параспецифической реакции на первое место в клинике выходит узловатая эритема.

Узловатая эритема - это высыпания фиолетово - багровых узлов размером от горошины до пятикопеечной монеты на разгибательных поверхностях голеней, реже на предплечье и других местах. Узловатая эритема чаще наблюдается у зараженных туберкулёзом детей. Однако, узлова­тая эритема может встречаться при многих инфекционных болезнях: ангине, скарлатине, бруцеллёзе, туляремии, псевдотуберкулёзе, ревматизме; может быть проявлением аллергической реакции на какие-либо лекарственные препараты.

Однако, при появлении в клинической картине заболевания уз­ловатой эритемы при положительной пробе Манту необходимо обследо­вание ребёнка у фтизиопедиатра для исключения первичного туберкулёза.

Гематологические маски туберкулёза

Впервые описаны в России в 1948г. Е.И.Пареевым. Они отражают реакцию кроветворной системы на развивающийся иммунный процесс в сенсибилизированном МБТ организме, проявляются признаками гипоплазии костного мозга - лейкопенией, анемией, тромбоцитопенией, иногда лейкемоидными реакциями. Часто обнаруживают лимфоаденопатию, спленомегалию, реже - гепатомегалию.

Среди неспецифических висцеральных поражений иммунного генеза следует назвать почечную маску туберкулёза.

Для интерстициального нефрита, обусловленного туберкулёзной инфекцией, характерны лимфоцитарный или смешанный тип лейкоцитурии с преобладанием клеток почечного эпителия. Лейкоцитурия носит абактериальный характер и нередко сочетается с микропротеинурией и (или) эритроцитурией. Рентгенологическими признаками являются гипотония мочеточников, спазм шеек отдельных чашечек и т. д.

Диагностическое значение имеет развитие мочевого синдрома у детей с положительной (постинфекционной) пробой Манту с 2 ТЕ.

Редко у детей может встречаться ещё одна, почечная «маска» - амилоидоз почек.

Скрытым проявлением туберкулёзной инфекции могут быть клини­ческие проявления хронического тонзиллита. Небные миндалины и другие лимфатические образования являются иммунокомпетентными органами. В ответ на постоянную антигенную стимуляцию, что имеет место при тубинфицировании, происходит раздражение лимфоидной ткани миндалин вследствие запуска клеточных иммунных реакций. Лимфоидное глоточное кольцо служит барьером, который задерживает МБТ, предупреждает развитие хронического специфического воспаления.

Кроме того, возможны туберкулёзно - аллергические заболевания глаз в виде фликтенулёзных кератитов и кератоконъюнктивитов. Для них характерно острое начало, резкая выраженность воспалительного процесса, быстрое его стихание, наклонность к рецидивированию. В возникновении рецидивов большую роль играют и неспецифические парааллергены.

Туберкулёзно - аллергические (фликтенулёзные) кератиты и конъюнктивиты сопровождаются резко выраженной светобоязнью, слезо­течением, блефароспазмом, многократным высыпанием фликтен. Фликтена - это мелкие, сероватые полупрозрачные узелки, редко единичные крупные узелки (широкие солитарные фликтены) на коньюнктиве. При благоприятном течении фликтены через несколько дней рассасываются. Существуют и другие разновидности туберкулёзно - аллергического кератита - пучковый кератит, скрофулёзный паннус.

Следует также указать на абдоминальный синдром. Инфицированные МБТ дети часто жалуются на периодические боли в животе, преи­мущественно в пупочной области. При фиброгастроскопии преобладают гипертрофические формы гастритов, изолированные или в сочетании с поражением двенадцатиперстной кишки. При нетуберкулёзных гастроэнтеропатиях чаще встречаются гастродуодениты: антральные гастриты, пилородуодениты. По-видимому, хронические гастродуоденальные заболевания связаны с инфильтрацией слизистой оболочкой желудка и кишечника лимфоцитарными элементами. Кроме того, слизистая оболочка желудка и кишечника может быть местом внедрения в организм МВТ с реакцией региональных лимфоузлов в виде мезаденита.

Таким образом, распознавание туберкулёза, протекающего в виде «масок» является сложным делом. Для трактовки неясных случаев с лихорадкой необходимо обследование, включающее исследование иммунитета больного и пробную терапию, позволяющие уточнить диагноз.