Некоторые особенности техники ушивания ран в челюстно-лицевой области

Любая операция, проводящаяся в челюстно-лицевой области, заключает в себе элементы косметической и эстетической хирургии. Даже раны, не нуждающиеся в перемещении окружающих тканей, должны ушиваться с обязательным учетом косметических требований. Следует выделить такие основные моменты ушива­ния ран в челюстно-лицевой области, которые не нуждаются в применении допол­нительных приемов и имеют некоторые особенности их осуществления у детей:

1. Если у лиц среднего и старческого возраста в связи с потерей тургора лос­куты кожи можно перемещать и укладывать как угодно и они будут размещаться в новом положении так, как нужно, то у детей все наоборот. Тургор кожи у них (особенно у детей младшего возраста) хорошо выраженный, именно поэтому важно точное выкраивание и перемещение лоскутов для закрытия дефекта. В противном случае кожные и кожно-нодкожные лоскуты благодаря тургору сокращаются, что приводит к увеличению ширины рубца.

2. Края раны должны быть послойно адаптированы друг к другу, чтобы не об­разовались пространства, где могут накапливаться экссудат и кровь, поскольку это может привести к развитию воспалительного процесса (второе правило Н.И. Пирогова — сделай так, чтобы прикасались не только поверхностные, но и глубо­кие слои кожи). У детей на лице значительно выражен слой подкожной жировой клетчатки, являющейся хорошей средой для развития микроорганизмов, поэто­му, ушивая ее, необходимо не оставлять " межтканевых полостей". При послой­ном ушивании раны особое внимание следует уделять сопоставлению мышечно­го слоя с учетом хода мышечных волокон, что будет способствовать более быст­рому функциональному восстановлению и в будущем — правильному росту мышц. Это очень важно у детей, поскольку является профилактикой развития вторичных деформаций.

3. При несоответствии уровней краев раны их необходимо уравнять путем захвата тканей швом глубже — на западающей стороне и поверхностно — на выс­тупающей стороне; если этих правил не придерживаться, у детей развиваются вторичные деформации тканей по рельефу, которые с возрастом имеют тенден­цию к нарастанию.

Fi

4. Длина кожной раны с одной стороны должна равняться длине с другой или
быть чуть меньшей (с учетом эластичности кожи, позволяющей растянуть края
раны до необходимой длины). Если несоответствие длины краев раны значитель­
ное, необходимо использовать мсстнопластические приемы, позволяющие прод­
лить край раны. Последнее приобретает особое значение в связи с ростом тканей
ребенка: недостаточность длины краев раны 1-2 мм у ребенка грудного возраста
в старшем возрасте может привести к уменьшению длины рубца в 2-3 раза, что
усиливает деформацию тканей.

5. Вокруг естественных отверстий лица (рот, нос, глаз) рану ушивают таким образом, чтобы не образовались сужения (стриктуры) или расширения, выворот или втянутость тканей. У детей такие деформации вызывают не только наруше­ние функций (дыхания, питания и т. п.), но и развитие вторичных изменений мягких тканей, челюстей, торможение роста последних. Поэтому для достижения максимального эстетического эффекта в подглазничной области при ранах со значительным дефектом ткани, края не ушивают на себя параллельно нижнему глазничному краю, а выкраивают и перемещают дополнительные кожные лоску­ты (треугольные, языкообразные), которые достаточно мобильны, поскольку ко­жа у детей в этой области тонкая и эластичная.

6. Каждый слой ткани следует ушивать соответствующими видами нити и

шва.

Для ушивания ран на лице используют разнообразные шовные материалы. Такие материалы должны иметь определенную прочность, чтобы удерживать тканевые пласты раны до полного их заживления, не вызывать воспалительных, аллергических, тератогенных, токсических реакций в окружающих тканях, то есть иметь определенную инертность к ним. Особенно актуально это у детей в связи с повышенной их аллергизацией. Любая лигатура должна хорошо и просто стерилизоваться, быть эластичной, гибкой, надежно завязываться в узел, не иметь эффекта " пилы", то есть ее поверхность должна быть максимально глад­кой, и после выполнения своей фиксирующей функции рассасываться или легко выводиться из тканей. Скорость рассасывания не должна превышать сроки фор­мирования рубца. Шовные материалы по способности к биодеструкции (само­рассасыванию) делят на две большие группы: I группа — рассасывающиеся — натуральные, синтетические (например, кетгут, Biosorb, Dexon, Vicril, Maxon); II группа — нерассасывающиеся — натуральные, синтетические (полиамидная нить, Ethilon, Monosof, Dafilon, Supramid и т. п.). В последнее время налажен вы­пуск антимикробного шовного материала. Так, например, капроаг —капроновая нить с полимерным покрытием, в ее состав входит хлоргексидин, в состав капро-гента, никанта — гентамицин.

По структуре нити различают:

1. Мононити (монофиламентные) — однородные, хорошо протягиваются, не травмируют дополнительно окружающих тканей, что снижает эффект " пилы".

2. Полинити (полифиламентные) — состоят из нескольких нитей, соединенных между собой методом скручивания, плетения. Для снижения эффекта " пилы" эти нити покрывают полимерным материалом, однако это снижает прочность узла.

При операции в челюстно-лицевой области чаще используют полиамидные нити и кетгут, реже — шелк, коллаген, лавсан. В отдельных случаях на мышцу,