Общий анализ мочи

Бактериологическое исследование ________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________,

________________________________________________________________________________

Исследование кала, мокроты_______________ ______________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

Биохимические показатели крови:

Коагулограмма: 8.10.2015 активированное парциальное тромбопластиновое время (АПТВ) 35 сек.(норма 24-34сек), протромбиновый индекс 93% (норма 85-105%), этаноловый тест отрицательный, фибриноген 4, 7 г/л (норма 2-4 г/л), рФМК тест положительный.

Группа крови III(В) резус – принадлежность +

Иммунограмма __________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________,

Нbs Ag _________________________антитела к Hbs Ag________________________________,

Антитела к HCV__нет_, ВИЧ____нет__,

Антитела к бледной трепонеме ____________________, RW__отрицательная__.

Инструментальные исследования: ЭКГ от 8.10.2015г. заключение: ритм синусовый с ЧСС 85 в мин, повышенная нагрузка на левое предсердие, элементы нарушения внутрижелудочковой проводимости, изменения миокарда 1а степени, в области передней стенки левого желудочка з.Т 1 сглажен, AVL слабоотрицательный, изменения миокарда: нет прироста r V3V4, вероятно смещены электроды, электрическая систола; сохранена, снята на 20 мВ.

Патогистологическое исследование: номер исследования 50402-05., микроскопическое описание в препаратах фрагмента стенки желчного пузыря. Слизистая оболочка на всем протяжении с густой нейтрофильной инфильтрацией и обширными кровоизлияниями во всех отделах. В некоторых участках определяется разрастание волокон СТ, грануляционной ткани. В подлежащей жировой клетчатке также выраженная нейтрофильная инфильтрация и кровоизлияния. Патогистологическое заключение: острый флегмонозный холецистит. Гнойный перихолецистит.

Лучевые исследования: ФОГ 14.09.2015г.- норм.

УЗИ 8.10.2015г. заключение: сонографические признаки конкремента желчного пузыря, деформация желчного пузыря с утолщением стенки (признаки острого холецистита), диффузных изменений печени и поджелудочной железы.

УЗИ контроль 16.10.2015г. При контрольном осмотре брюшной полости: в проекции ложе желчного пузыря определяется неоднородное гипоэхогенное образование неправильной формы с неровными четкими контурами, гиперэхогенными перемычками, «губчатой» структуры, размерами 52× 30× 33мм. При ЦДК кровоток не определяется. Холедох не расширен, 5 мм. Заключение: состояние после холецистэктомии 9.10.2015г. Сонографичекие признаки организовавшейся гематомы ложа желчного пузыря.

Функциональные исследования: измерение АД, пульса, температуры тела не выявило существенных отклонений.

Динамика функциональных показателей:

Клинический диагноз (диагноз, установленный на основании данных анамнеза, осмотра и результатов дополнительных методов исследования):

Обоснование диагноза: на основании данных анамнеза: умеренные боли в правом подреберье при первой госпитализации и выявленном остром калькулезном холецистите, повторной экстренной госпитализации при возникновении острых болей в правом подреберье и плановой операции; общего и локального статуса: болезненность при пальпации, положительные патогномоничные симптомы, характерные для острого холецистита; результатов дополнительных методов исследований показали наличие конкремента желчного пузыря, деформация желчного пузыря с утолщением стенки (признаки острого холецистита).

Основной клинический диагноз: ЖКБ. Острый флегмонозный калькулезный холецистит.

Осложнения: Эмпиема желчного пузыря.

Сопутствующая патология: ГБ. Артериальная гипертензия Iстепень, риск 3. Простой гепрес.

Лечение:

Хирургическое лечение:

Обоснование операций: экстренная повторная госпитализация, наличие жалоб на умеренные боли в правом подреберье, сонографические признаки конкремента желчного пузыря, деформация желчного пузыря с утолщением стенки (признаки острого холецистита), общее ухудшение состояния больной повлияли на выполнение плановой операции. Показания для экстренной операции не было.

Сроки, виды и объём оперативных вмешательств: 9.10.2015 г под эндотрахеальным наркозом была сделана видеолапароскопическая холецистэктомия с 11: 30 до 13: 30ч. Был наложен пневмоперитонеум. Введен лапароскоп, осмотрена брюшная полость. Желчный пузырь пунктирован, эвакуирована из его полости – мутная желтоватая гноевидная жидкость. Произведено раздельное клипирование пузырного протока тремя клипсами и пузырной артерии одной клипсой с последующим пересечением. Желчный пузырь отделен от ложа коагуляционным крючком. Желчный пузырь удален через околопупочный разрез. Через прокол в правом подреберье установлен дренаж в ложу желчного пузыря диаметром 7 мм. Послойное ушивание раны. Асептическая наклейка.

Местное лечение:

до оперативного вмешательства: назначена инфузионная терапия, спазмолитики (дротаверин, метоклопрамид), анальгетики(трамадол, кетонал).

после операции: с целью обезболивания трамадол, кетонал; первязки, контроль швов.

Физиотерапия ___________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

Реабилитация, ЛФК_______________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Лекарственная терапия:

Этиопатогенез: основные факторы риска развития ЖКБ: возраст – пожилой/старческий, пол – женский, лекарства – производные фибратов, контрацептивные стероиды, эстрогены в период менопаузы, прогестерон, октреотид и его аналоги, цефтриаксон; анамнез – холелитиаз у матери; состояние питания – ожирение, быстрое похудание, полное парентеральное питание, голодание; заболевания и состояния – беременность, болезнь Крона, гипертриглицеридемия, СД, хронический гемолиз, циррозы печени, инфекция билиарной системы, дуоденальные и холедохальные дивертикулы, стволовая ваготомия, резекция желудка, гиперпаратиреоидизм, низкий уровень холестерина и ЛПВП. Причины: нарушение липидного обмена; инфицирование желчи, воспалительные изменения в стенке желчного пузыря, обусловленные не только микроорганизмами, но и аллергическими, аутоиммунными процессами; застой желчи, который может быть обусловлен механическими факторами, функциональными нарушениями моторики желчевыводящих путей. Стадии: доклиническая (генетические факторы с нарушениями в метаболизме холестерина, желчных кислот, фосфолипидов); физико-химическая (нарушение коллоидной устойчивости желчи с воспалением или без него, гипокинезия желчного пузыря); стадия образования микролитов 5мм и менее (агломерация частиц, образование кристалло-подобных структур, воспаление, дискинезия); стадия макролитиаза и осложнений (агломерация микролитов в макролиты, воспаление, дискинезия); стадия осложненного течения (обтурация, дилатация протоков).

Основной процесс образования камней сосредоточен в самой желчи и связан с дестабилизацией физико-химического состояния желчи (нарушение коллоидной устойчивости). Он сопровождается преципитацией таких компонентов желчи, как холестерин, билирубин, неорганические и органические соли кальция, муциновые гликопротеины.

Дневник курации: