Дата 14 октября 2015 г

Жалобы на момент осмотра: высыпания на коже правой ягодицы (герпес).

Объективный статус: больная находится в удовлетворительном состоянии

Локальный статус: повязки сухие, чистые; послеоперационные раны без признаков инфицирования, швы состоятельные.

Лечение: соблюдение диеты №5 и режима питания (прием пищи 4 раза в сутки, не переедать, исключить острое, жирное, жареное, копченое, соленое, маринованное, грубую клетчатку). Прием дюспаталина 1 капс при коликах; амбулаторное наблюдение у терапевта поликлиники, прием Лориста 50 мг вечером, контроль АД, ЧСС; лечение герпеса: ацикловир 400 мг 4 р в день в течение 4-х дней после выписки, местно виферон 4 р в сутки 7 дней.

Куратор: Фаизова А.А., 403 группа.

Эпикриз: состояние больной при поступлении – удовлетворительное, диагноз – ЖКБ, острый флегмонозный калькулезный холецистит, сопутствующие - ГБ. Артериальная гипертензия Iстепень, риск 3. Простой гепрес.

Данные лабораторных исследований: группа крови В (III), резус-пренадлежность – положительная, Кровь на RW – отрицательная от 1.10.2015г., кровь на маркеры вирусных гепатитов В и С от 2.10.2015г, ВИЧ отр от 5.10.2015г. ОАК 16.10.2015г гемоглобин 121 г/л, эритроциты 4, 2× 10*12/л, цветовой показатель 0, 8, гематокрит 35%, тромбоциты 234 × 10*9/л, лейкоциты 8, 6, палочкоядерные 4%, сегментоядерные 52%, эозинофилы 4%, лимфоциты 32%, моноциты 8%, СОЭ 47мм/ч.

ОАМ 8.10.2015г цвет солменно-желтый, прозрачный, относительная плотность 1020, реакция кислая, белок-, глюкоза-, кетоновые тела-, лейкоциты 1-3, эпителиальные клетки плоские 1-2, эритроциты неизмененные 1-2.

Б/х анализ: 8.10.2015г общий билирубин 8, 2 ммоль/л, прямой билирубин 2, 3 ммоль/л, креатинин 109 ммоль/л, АСТ 20, 8 Е/л, АЛТ 21, 4 Е/л, амилаза 60Е/л, натрий 138, 8 ммоль/л, калий 4, 3 ммоль/л.

Коагулограмма: 8.10.2015г АПТВ 35 сек, протромбиновый индекс 93%, этаноловый тест отрицательный, фибриноген 4, 7 г/л, рФМК тест положительный.

Данные инструментальных методов исследований: ЭКГ от 8.10.2015г. заключение: ритм синусовый с ЧСС 85 в мин, повышенная нагрузка на левое предсердие, элементы нарушения внутрижелудочковой проводимости, изменения миокарда 1а степени, в области передней стенки левого желудочка з.Т 1 сглажен, AVL слабоотрицательный, изменения миокарда: нет прироста r V3V4, вероятно смещены электроды, электрическая систола; сохранена, снята на 20 мВ.

ФОГ 14.09.2015г – норма.

УЗИ 8.10.2015г. заключение: сонографические признаки конкремента желчного пузыря, деформация желчного пузыря с утолщением стенки (признаки острого холецистита), диффузных изменений печени и поджелудочной железы.

УЗИ контроль 16.10.2015г. При контрольном осмотре брюшной полости: в проекции ложе желчного пузыря определяется неоднородное гипоэхогенное образование неправильной формы с неровными четкими контурами, гиперэхогенными перемычками, «губчатой» структуры, размерами 52× 30× 33мм. При ЦДК кровоток не определяется. Холедох не расширен, 5 мм. Заключение: состояние после холецистэктомии 9.10.2015г. Сонографичекие признаки организовавшейся гематомы ложа желчного пузыря.

Патогистологическое исследование: номер исследования 50402-05., микроскопическое описание в препаратах фрагмента стенки желчного пузыря. Слизистая оболочка на всем протяжении с густой нейтрофильной инфильтрацией и обширными кровоизлияниями во всех отделах. В некоторых участках определяется разрастание волокон СТ, грануляционной ткани. В подлежащей жировой клетчатке также выраженная нейтрофильная инфильтрация и кровоизлияния. Патогистологическое заключение: острый флегмонозный холецистит. Гнойный перихолецистит.

Проведенное лечение, дата и вид проведенного вмешательства: Госпитализирована 8.10.2015г в экстренном порядка в хирургическое отделение стационара НУЗ ДКБ 9.10.2015г под эндотрахеальным наркозом проведена видеолапароскопическая холецистэктомия. Послеоперационный период протекал благоприятно, без осложнений. В общехирургическом отделении получала с целью обезболивания трамадол, кетонал. Проводилась профилактика тромбоэмболических осложнений (ранняя активация в послеоперационном периоде, эластическая компрессия нижних конечностей) фрагмин 2500 ед п/к, профилактика гнойно-септических осложнений: амоксиклав 1, 2 г в/в 3 р в сутки. Коррекция АГ – Лориста 50 мг вечером. 14.10.2015г осмотрена дерматологом, диагностирована герпетическая сыпь на коже правой ягодицы. Получала ацикловир 400 мг 4 р в день. Самочувствие пациентки улучшилось, послеоперационный абдоминальный болевой синдром значительно уменьшился. Боль в области послеоперационных ран не беспокоит. Повязки сухие, чистые. Послеоперационные раны без признаков инфицирования, швы состоятельные, сняты на день выписки, кроме оного шва в правом подреберье, в области стоявшего ранее дренажа. Заживление ран первичным натяжением. Сыпь на коже правой ягодице регрессирует. Стационарный этап лечения завершен. Выписывается 15.10.2015г в удовлетворительном состоянии на амбулаторное лечение у хирурга.

Исход заболевания: улучшение.

Трудоспособность: не работает, в листе нетрудоспособности не нуждается.

Рекомендации по дальнейшему лечению: соблюдение диеты №5 и режима питания (прием пищи 4 раза в сутки, не переедать, исключить острое, жирное, жареное, копченое, соленое, маринованное, грубую клетчатку). Прием дюспаталина 1 капс при коликах; амбулаторное наблюдение у терапевта поликлиники, прием Лориста 50 мг вечером, контроль АД, ЧСС; лечение герпеса: ацикловир 400 мг 4 р в день в течение 4-х дней после выписки, местно виферон 4 р в сутки 7 дней; явка к хирургу на повторный осмотр в поликлинику и снятие шва 19.10.2015г.

Заключение гистологии: номер исследования 50402-05., микроскопическое описание в препаратах фрагмента стенки желчного пузыря. Слизистая оболочка на всем протяжении с густой нейтрофильной инфильтрацией и обширными кровоизлияниями во всех отделах. В некоторых участках определяется разрастание волокон СТ, грануляционной ткани. В подлежащей жировой клетчатке также выраженная нейтрофильная инфильтрация и кровоизлияния. Патогистологическое заключение: острый флегмонозный холецистит. Гнойный перихолецистит.

Список литературы:

1. Бастриков О.Ю., Долгушин А.И.Болезни органов пищеварения; под редакцией В.В. Белова-Челябинск: изд. ООО фирма «ПИРС», 2008.-208с.

2. Ивашкин В.Т., Лапина Т.Л. Гастроэнтерология. Национальное руководство: краткое руководство. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2012.-480с.

3. Ткаченко Е.И. Гастроэнтерология: руководство для врачей. – Г22 СПб.: ООО «Издательство «Спец Лит»», 2013.-637с.