Время 10:45ч

Жалобы больного (пассивные и активные жалобы на момент курации): абдоминальные боли в правом подреберье в связи с установлением дренажа

Аnamnesis morbi (история заболевания) (появление и развитие заболевания (травмы), методы лечения и их эффект до дня курации): считает себя больной с 29 сентября 2015 г., когда почувствовала умеренную боль в правом подреберье после приема жирной пищи. Обратилась к участковому терапевту и была направлена из поликлиники в приемное отделение НУЗ «ДКБ» в экстренном порядке. Осмотрена в приемном отделении терапевтом, хирургом. С диагнозом острый калькулезный холецистит госпитализирована в хирургическое отделение. В отделении было проведено обследование в объеме УЗИ органов брюшной полости, ФГДС, биохимического исследования крови, проводилась инфузионно капельная терапия с глюкозо-солевыми растворами, спазмолитиками (дротаверин, платифиллин), противовоспалительная терапия (кетонал), терапия сопутствующих заболеваний (престариум 5 мг). Самочувствие значительно улучшилось, болевой синдром, явления острого воспаления купированы. Стационарный этап лечения был завершен. Выписалась 6.10.2015г. в удовлетворительном состоянии на амбулаторное наблюдение хирургом, гастроэнторологом, терапевтом по месту жительству.

8 октября 2015г почувствовала себя плохо, вызвала скорую помощь и была госпитализирована повторно в экстренном порядке в первое хирургическое отделение НУЗ «ДКБ». 9 октября под эндотрахеальным наркозом была проведена видеолапароскопическая холецистэктомия, был установлен дренаж. Послеоперационный период протекал благоприятно, без осложнений. В общем хирургическом отделении получала с целью обезболивания трамадол, кетонал. Проводилась профилактика тромбоэмболических осложнений (ранняя активизация в послеоперационном периоде, эластическая компрессия нижних конечностей): фрагмин 2500 ЕД п/к, профилактика гнойно-септических осложнений: амоксиклаб 1, 2г в/в 3 раза в сутки. Коррекция артериальной гипертензии – лориста 50мг вечером.

Аnamnesis vitae (история жизни)

место и дата рождения г.Архангельск, 21.07.1953г.

особенности развития в детском и подростковом возрасте: нет

наличие врождённой патологии: нет

детские инфекции (ветряная оспа, корь, краснуха, скарлатина, коклюш, паротит): ветряная оспа в 1960г.

выполнение прививок по возрасту и наличие медицинских отводов______________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

Образование: Среднее специальное

трудовая деятельность: работала кадровиком с 20 лет

наличие профессиональных вредностей: гиподинамия

социально-бытовые условия жизни: оптимальные

семейное положение: вдова

наследственные заболевания: нет

Служба в армии: род войск ________________________________________________________

годы службы _________________ вредности__________________________________________

Наличие вредных привычек (употребление алкоголя, никотина, наркотических средств): отрицает

Применение психотропных средств (наркотики, нейролептики, снотворные и т.д.): отрицает

Перенесённые заболевания: хронический гастрит с 15 лет

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Травмы: ожог лица и левой половины туловища III степени в 2005г, перелом правой большеберцовой кости в 2014г.

Гемотрансфузионный анамнез: отрицает

Аллергологический анамнез: отрицает

Туберкулёз, сахарный диабет, гепатиты (А, В, С, D и т.д.), ВИЧ – инфекция, болезни передающиеся половым путём (сифилис, гонорея, хламидиоз, педикулёз и т.д.): отрицает

Гинекологический анамнез: начало менструаций 14 лет цикл 5 (сут.), нарушения цикла, наличие беременностей 32, родов 2, медицинских абортов 30,, выкидышей__0_, мертворождений__0.

Наличие заболеваний женской половой сферы и диспансерное наблюдение: эндометрит.

Экспертный анамнез: пенсионер, инвалид _____ группы, нуждается в оформлении больничного листа, продолжительность непрерывного больничного листа по данному заболеванию ______________, наличие больничных листов за последний календарный год____________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Status presens communis (общий соматический статус)

Данные наружного осмотра больного:

Положение больного пассивное, контактен, адекватен, выражение лица спокойное

Состояние больного удовлетворительное

Телосложение нормостеническое, рост 159 см, вес 70 кг, ИМТ 27

Кожные покровы бледно-розового цвета, влажность умеренная, тургор умеренный, отёки отсутствуют,

Рубцы на правой нижней конечности от травмы, пигментные пятна не визуализируются,

Опухоли отсутствуют

Толщина подкожно-жировой клетчатки на уровне пупка 6 см

Распределение подкожной клетчатки – равномерно по телу

Костно-мышечная система:

Видимые деформации отсутствуют, укорочение конечностей отсутствуют, конфигурация суставов правильная, объём активных движений полный, объём пассивных пассивных движений в суставах полный, болезненность в суставах при движении отсутствует, мышцы развиты нормально, мышечные гипотрофии и атрофии отсутствуют, болезненность и уплотнения в мышцах при пальпации отсутствуют, сила мышц на симметричных сегментах конечностей 5 баллов. Череп правильной формы, болезненность и деформации черепа отсутствуют. Осмотр области позвоночника: выраженность шейного и поясничного лордоза, грудного кифоза умеренная. Подвижность позвоночного столба в шейном отделе, в поясничном отделе умеренная. Крестцово-подвздошные симптомы: треножника, Кушелевского 1, Кушелевского 2 отрицательные

Органы дыхания:

Носовое дыхание свободное

Осмотр грудной клетки: форма нормостеническая, тип конституции нормостеник

тип дыхания грудной, ширина межрёберных промежутков нормальная,

участие грудной клетки в акте дыхания симметричное,

парадоксальное дыхание, симптом «флотации» отсутствуют. Частота дыхательных движений 18 в минуту, ритм дыхания нормальный

Пробы: Штанге 45 сек, Генча 23 сек.

Пальпация грудной клетки: болезненность отсутствует,

уплотнения, деформации рёбер, межреберий нет.

голосовое дрожание выражено умеренно,

эластичность грудной клетки умеренная.

Топографическая перкуссия грудной клетки: