Главная страница Случайная страница
Разделы сайта
АвтомобилиАстрономияБиологияГеографияДом и садДругие языкиДругоеИнформатикаИсторияКультураЛитератураЛогикаМатематикаМедицинаМеталлургияМеханикаОбразованиеОхрана трудаПедагогикаПолитикаПравоПсихологияРелигияРиторикаСоциологияСпортСтроительствоТехнологияТуризмФизикаФилософияФинансыХимияЧерчениеЭкологияЭкономикаЭлектроника
⚡️ Для новых пользователей первый месяц бесплатно. А далее 290 руб/мес, это в 3 раза дешевле аналогов. За эту цену доступен весь функционал: напоминание о визитах, чаевые, предоплаты, общение с клиентами, переносы записей и так далее.
✅ Уйма гибких настроек, которые помогут вам зарабатывать больше и забыть про чувство «что-то мне нужно было сделать».
Сомневаетесь? нажмите на текст, запустите чат-бота и убедитесь во всем сами!
Показания к операции при язвенной болезни
|
|
Абсолютные: прободная язва, пилородуоденальный стеноз любой степени выраженности, хроническая язва с подозрением на малигнизацию, профузное кровотечение, не поддающееся остановке консервативными мероприятиями.
Относительные: хроническая язва с пенетрацией, хроническая язва желудка, локализующаяся в области большой кривизны и тела желудка, рецидив после ушивания перфоративной язвы; безуспешность консервативного лечения дуоденальной язвы в течение двух лет; пептические язвы анастомоза; повторные кровотечения; множественные язвы, особенно с высокой кислотопродукцией.
В настоящее время расширены показания к оперативному лечению неосложненной язвенной болезни желудка:
- неосложненная язвенная болезнь тела желудка по малой кривизне (не более 3 см от привратника);
- язва кардии (по малой кривизне от пищеводно-кардиального перехода до 2 см);
- язва субкардии (вниз по малой кривизне на расстоянии от 2 до 3 см);
- язва желудка незаживающая, несмотря на адекватное лечение (до 3мес.);
- часто рецидивирующие (2-3 раза в год) язвы желудка и 12-перстной кишки.
При язвенной болезни пилорического отдела желудка и 12-перстной кишки сроки выполнения хирургических вмешательств выбираются индивидуально, в зависимости от эффективности консервативного лечения, частоты рецидивов и риска возникновения осложнений. Если в течение года язва рецидивирует часто, медленно заживает, то в течение 2-х лет необходимо решить вопрос с хирургом о дальнейшей тактике.
При редких обострениях, вопрос о хирургическом вмешательстве решается в течение 4-5 лет от начала заболевания, исходя из клинической картины.
Выбор метода и объема операции
В настоящее время существует два основных вида оперативного вмешательства, применяемых в хирургии язвенной болезни: органосохраняющие операции с ваготомией и резекция желудка в различных модификациях. Эти два вида операций не следует противопоставлять друг другу.
I. При язвенной болезни 12ПК применяются различные виды ваготомий:
Ø Стволовая (СтВ) – трансторакальная, субдиафрагмальная
Ø Селективная ваготомия (СВ) – пересекаются ветви блуждающего нерва, идущие к желудку
Ø Комбинированная желудочная ваготомия (КЖВ) – задняя стволовая, передняя селективная.
Ø Серозно-мышечная проксимальная ваготомия – рассечение серозно-мышечного слоя вдоль малой кривизны по передней и задней стенке, отступя от края кривизны на 2…2, 5 см.
Ø Селективная проксимальная ваготомия (СПВ) – пересечение ветвей блуждающих нервов, идущих к телу и дну желудка. Этот вид вмешательства является операцией выбора в лечении язвенной болезни 12-перстной кишки.
В случае, если язвенная болезнь 12ПК осложняется пилородуоденальным стенозом, ваготомия сочетается с дренирующими желудок операциями:
1. С сохранением привратника
- дуоденопластика (по типу Финнея, Гейнеке-Микулича и др.);
- бульбодуоденостомия.
2. С разрушением привратника:
- пилоропластика по Гейнеке-Микуличу;
- пилоропластика по Финнею;
- гастродуоденостомия по Джабулею;
- гастроэнтеростомия.
При сочетании язвенной болезни 12ПК с дуоденогастральным рефлюксом (ДГР) тяжелой степени вследствие недостаточности (дилятации) пилорического жома выполняется СПВ с пластикой пилорического жома за счет серозно-мышечной оболочки передней стенки желудка (по способу, разработанному в клинике общей хирургии ГГМУ) (рис. 5.11).
II. Резекция желудка показана при хронических язвах любой локализации, декомпенсированных стенозах привратника при значительной утрате сократительной способности желудочной стенки.
В зависимости от типа желудочной секреции, характера и расположения язвы, резекция может быть субтотальной (малигнизация), в объеме 2/3 желудка (при высокой желудочной секреции), 1/2 - при расположении язвы в дистальном отделе желудка на фоне нормо- или гипосекреции. У этих больных возможна антрумэктомия, дополненная СПВ.
Наиболее распространенные способы резекции желудка и их модификации:
1. Бильрот I (по Габереру-Финнею, пилосохраняющие и др.)
2. Бильрот II (по Бильрот II с анастомозом по Брауну, по Гофмейстеру-Финстереру и др.).
3. По Ру и ее модификации.
4. Проксимальная резекция желудка.
Больным, у которых до операции было выявлено сочетание осложненной язвенной болезни с ДГР, рефлюкс-гастритом (РГ), кишечной метаплазией эпителия, полипозом желудка, дуоденостазом, показана первично-реконструктивная резекция желудка с анастомозом по Ру и формированием на отводящей кишке искусственного функционального жома, обеспечивающего замедленную порционную эвакуацию из культи желудка и предупреждающего РГ. Если у больных до операции определяется врожденная предрасположенность к демпинг-синдрому, а особенно в сочетании с ДГР, РГ, то в данном случае показана также первично-реконструктивная резекция желудка с У-образным анастомозом и формированием искусственного функционального жома, обеспечивающего ритмично-порционную эвакуацию пищи, а также спиралевидного клапана-инвагината на отводящей кишке, замедляющего пассаж пищевого химуса по тощей кишке (рис. 5.6, 5.7, 5.8), разработанная авторами в клинике общей хирургии ГГМУ.
Если пилорический жом не вовлечен в рубцово-язвенный процесс и не подвержен дистрофическим изменениям - применяются пилоросохраняющие резекции желудка (по Маки – А.А. Шалимову, А.И. Горбашко).
В случае перфорации или кровотечения из язвы передней стенки 12-перстной кишки производят её ушивание или иссечение с последующей пилоро - или дуоденопластикой по Джадду или Г.П. Рычагову и ваготомией.
Ушивание или иссечение дуоденальной язвы при перфорации, прошивание или иссечение при кровотечении (с возможной дренирующей операцией и стволовой ваготомией) выполняется в случаях высокой степени риска самой операции. В аналогичных ситуациях в случаях с желудочной язвой оправдана экономная резекция (секторальная, антрумэктомия).
Гастроэнтеростомия - оправдана у тяжелобольных при пилородуоденальном стенозе в комбинации со стволовой ваготомией
Послеоперационные абдоминальные осложнения
Ø Нарушения моторно-эвакуаторной функции желудочно-кишечного тракта (ЖКТ).
Ø Расхождение швов анастомозов.
Ø Кровотечения: внутрибрюшные, желудочно-кишечные.
Ø Послеоперационный панкреатит.
Ø Послеоперационный перитонит.
|
|