Лечение

Терапевтическая тактика при ГН включает базисную терапию, патогенетические и симптоматические средства.

Общепризнанным является использование в дебюте ОГН базисной терапии (режим, диета, антибиотики, антигистаминные препараты, витамины). Больным с отеками и АГ рекомендуется строгий постельный режим. При улучшении самочувствия и нормализации АД режим постепенно расширяют.

Диета зависит от выраженности отеков, АГ и функционального состояния почек. Необходимо ограничить прием поваренной соли на период отечного синдрома (диета № 7). Количество жидкости рассчитывается прибавлением 0, 3–0, 5 л или 0, 25 л/м² к величине предшествующего диуреза. При олигурии, нарушении функции почек рекомендуется диета № 7а (без соли и мяса). При ликвидации экстраренальных проявлений и значительном улучшении мочевого синдрома добавляют соль, начиная с 1 г/сут. При хорошей переносимости количество соли увеличивают на 1 г в неделю до 3 г/сут. Через 6–8 недель от дебюта ГН назначают диету № 5. Из питания исключают крепкие мясные и рыбные бульоны, копчености, консервы, острые пряности, цитрусовые, малину, шоколад. Такая диета рекомендуется в течение одного года после выписки ребенка из стационара.

При изолированном мочевом синдроме обычно нет необходимости ограничивать режим и диету. Обычно назначают диету № 5.

Антибактериальная терапия показана прежде всего больным с острым постстрептококковым ГН. Однако, учитывая сложность определения этиологической сущности ОГН, антибиотики в средневозрастных дозировках назначают всем больным данным заболеванием на 7–14 дней. Предпочтение отдается защищенным пенициллинам (амоксиклав, аугментин), макролидам (кларитромицин), цефалоспоринам ІІ поколения (цефуроксим).

К базисной терапии относятся также витамины группы В, С, А, Е. Антигистаминные препараты предлагается назначать лишь при отягощенном аллергологическом анамнезе.

Симптоматическая терапия при ГН включает гипотензивные и мочегонные средства. При ОГН гипотензивная терапия показана только при выраженной АГ. Рекомендуют нифедипин сублингвально (1, 0–1, 5 мг/кг в сутки в 3–4 приема до стойкой нормализации АД с последующим постепенным снижением дозы до полной отмены препарата). В случае стойкой АГ эффективным является назначение ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (эналаприл), у подростков — блокаторов рецепторов ангиотензина II (лозартан).

Диуретики назначают при выраженных оте­ках, олигурии, АГ, ангиоспастической энцефалопатии, признаках сердечной недостаточности. Предпочтительны петлевые диуретики (фуросемид, гидрохлортиазид). Дозу препаратов подбирают в зависимости от эффекта. Так, фуросемид назначают в стартовой дозе из расчета 1–2 мг/кг массы. Препараты проявляют наибольшее диуретическое действие в первые 3–5 дней применения, затем эффект нередко снижается, что требует смены лекарственных средств либо прерывистого режима их применения. Дополнительно к салуретикам назначают калийсберегающие диуретики (спиронолактон). Лучше действуют сочетания из различных диуретических препаратов (триампур).

При применении мочегонных препаратов нужно помнить, что подбор дозы и пути введения проводятся индивидуально в зависимости от состояния ребенка, ответа на инициальную дозу, при отсутствии эффекта от препарата увеличивать дозу нужно постепенно, под контролем диуреза, гематокрита, уровня калия крови, ЭКГ.

С целью форсирования диуреза при значительном отечном синдроме проводится инфузионная терапия (реосорбилакт, физиологический раствор, 5% раствор глюкозы), в конце которой внутривенно вводится фуросемид. При рефрактерных к фуросемиду отеках у детей с нефротическим синдромом назначают 20% раствор альбумина из расчета 0, 5–1 г/кг. При исчерпанных возможностях диуретической терапии возможно использование ультрафильтрации.

Патогенетическая терапия является строго индивидуальной с учетом формы заболевания. Из патогенетических средств рекомендуются антикоагулянты, дезагреганты, кортикостероиды, цитостатики.

Показаниями для назначения антикоагулянтов при ОГН с нефритическим синдромом являются наличие гиперкреатининемии, азотемии, протеинурии более 1 г/сут, при нефротическом синдроме — выраженная гипоальбуминемия (менее 20 г/л), гиперфибриногенемия (выше 6 г/л). За последние десятилетия взгляды на эффективность антикоагулянтной терапии претерпели существенные изменения. Так, считают, что использование гепарина в общепринятых дозах не восстанавливает гемодинамику в клубочках и постгломерулярных сосудах. Применение адекватных доз гепарина для восстановления реологии крови значительно повышает риск опасных кровотечений, поэтому используется редко. Ряд исследователей отдают предпочтение низкомолекулярным гепаринам (фраксипарин, фрагмин), учитывая их высокую биодоступность и длительный антитромботический эффект. Курс терапии составляет 2–4 нед.

Основой патогенетического лечения нефротического синдрома является иммуносупрессивная терапия. В качестве иммуносупрессивных препаратов используют традиционные неселективные препараты (глюкокортикоиды, цитостатики) и селективные иммунодепрессанты (циклоспорин А, мофетила микофенолат) в зависимости от клинико-морфологического варианта заболевания.

Клиническое течение нефротического синдрома классифицируют в зависимости от реакции на терапию глюкокортикоидами. Выделяют следующие варианты:

— гормончувствительный — развитие полной клинико-лабораторной ремиссии заболевания на фоне приема лечебной дозы преднизолона в течение 4 нед.;

— гормонрезистентный — протеинурия сохраняется после приема внутрь преднизолона в дозе 2 мг/кг/сут в течение 4 нед. и последующих трех внутривенных введений метилпреднизолона в дозе 20–30 мг/кг;

— гормонзависимый — развитие рецидивов заболевания при снижении дозы преднизолона или вскоре после его отмены.

Цитостатики и селективные иммунодепрессанты применяют у больных с частыми рецидивами, а также гормонрезистентных больных с нефротическим синдромом. Терапия нефротического синдрома проводится детскими нефрологами в соответствии с Протоколом диагностики и лечения нефротического синдрома.