Исследование мочи от 17.03.15

Клинический диагноз.

На основании жалоб (на боли в нижней трети живота, частые ложные позывы на дефекацию, вздутие живота, метеоризм), на основании анамнеза заболевания (начало заболевания в октябре 2014), на основании клинического осмотра (Болезненность при пальпации в эпигастральной области- пилородуоденальной зоны), на основании лабораторных данных (отрицательный тест на H. Pylory, доброкачественная гипербилирубинемия), на основании инструментальных данных (ФГДС- невыраженный антральный гастрит, бульбит), можно поставить диагноз – хронический гастордуоденит, синдром раздраженной кишки.

Лечение
Стол ОВД №1
1)тримедат 300мг/сут для профилактики синдрома раздраженной кишки 10 недель
2)гастрофарм 1 таб 3р/сутки 30 дней
3)микразим 1 капс 3р/сутки 3 дня

Дневник от 18.03.15
Состояние ребенка средней тяжести. Не лихорадит. Активен. Жалоб нет, тревожится о своем здоровье. Сон, аппетит сохранены.Кожный покров бледный, чистый от инфекционной сыпи. Видимые слизистые чистые, влажные. Зев-не гиперемирован, чистый. Дыхание через нос свободное, отделяемого нет. В легких дыхание везикулярное, проводится во все отделы, хрипов нет. Сердечные тоны громкие, ритмичные. Живот мягкий, не вздут, болезненный умеренно в правой подвздошной области, надлобковой и околопупочной, урчит. Стул за прошедшие сутки оформленный, 1 раз, после свечки. Диурез сохранен.

Дневник от 19.03.15

Состояние ребенка средней тяжести. Не лихорадит. Активен. Жалоб на дискомфорт в животе. Сон, аппетит сохранены. Кожный покров бледный, чистый от инфекционной сыпи. Видимые слизистые чистые, влажные. Зев-не гиперемирован, чистый. Дыхание через нос свободное, отделяемого нет. В легких дыхание везикулярное, проводится во все отделы, хрипов нет. Сердечные тоны громкие, ритмичные.Живот мягкий, не вздут, болезненный умеренно в правой подвздошной области, надлобковой и околопупочной. Стул за прошедшие сутки оформленный, 1 раз, после очистительной клизмы. Диурез сохранен.

Дневник от 20.03.15
Состояние ребенка средней тяжести. Не лихорадит. Активен. Жалоб на дискомфорт в животе. Сон, аппетит сохранены. Кожный покров бледный, чистый от инфекционной сыпи. Видимые слизистые чистые, влажные. Зев-не гиперемирован, чистый. Дыхание через нос свободное, отделяемого нет. В легких дыхание везикулярное, проводится во все отделы, хрипов нет. Сердечные тоны громкие, ритмичные. Живот мягкий, не вздут, болезненный умеренно в правой подвздошной области, надлобковой и околопупочной. Стул за прошедшие сутки 2 раза самостоятельный 1 раз, 1 раз после очистительной клизмы. Диурез сохранен.

Дифференциальный диагноз.

Дифференциальная диагностика проводится по синдрому диспепсии. Прежде всего нужно исключить язвенную болезнь, гастроэзофагальный рефлюкс, хронический панкреатит. Далее после установления хронического воспалительного процесса в желудке следует определить тип хронического гастрита.

Для язвенной болезни характерно боли в желудке – после еды или в двенадцатиперстной – голодные боли, кислая отрыжка, изжога, рвота кислым, а также снижение массы тела в анамнезе. В целях исключения язвенной болезни необходимо провести рентгенологический или эндоскопический методы (ФЭГДС, рентгенологическое с контрастным веществом) исследования для выявления дефекта слизистой оболочки желудка или двенадцатиперстной кишки.

Изжога, отрыжка, усиливающиеся после еды, срыгивание пищи при физическом напряжении и при положении, способстующем регургитации, дисфагия, одинофагия(боль при прохождении пищи по пищеводу), боли в эпигастральной области, локализующиеся в проекции мечевидного отростка и появляющиеся вскоре после еды при наклонных движениях, а также стенокардические боли (в 10 %) – такие симптомы определяют гастроэзофагеальную болезнь. Для ее исключения необходимо провести эндоскопическое исследование – ФЭГДС.

Хронический панкреатит вне обострений ничем себя не проявляет. Но наличие вредных факторов (жирная пища, некоторые лекарственные препараты и др.) может привести к обострению и появлению следующих симптомов: боли в верхней части живота, отдающие в спину, снижение аппетита, потеря массы тела, тошнота, рвота, хронический понос или хронический запор, аллергические высыпания на коже. При пальпации поджелудочной железы отмечаются положительные симптомы локальной болезненности (Керте, Кача, Мейо-Робсона). При остром панкреатите у детей в общем анализе крови отмечается умеренный или выраженный нейтрофильный лейкоцитоз, повышение СОЭ; в биохимическом анализе крови - увеличение активности ферментов поджелудочной железы (липазы, трипсина, амилазы), гипергликемия. Для оценки экзокринной секреции поджелудочной железы назначается копрограмма и липидограмма кала, определение активности эластазы-1 в стуле. Наличие у ребенка стеатореи и креатореи является патогномоничным признаком хронического панкреатита.

УЗИ поджелудочной железы и брюшной полости позволяет обнаружить увеличение объема органа, наличие участков некроза, а также уплотнение и неоднородность паренхимы.

Хронический гастрит имеет разнообразные морфологические и функциональные проявления, которые следует тщательно изучать и анализировать для постановки правильного развернутого диагноза. При этом важно использовать и учитывать весь спектр имеющихся в распоряжении врача методов исследования, начиная с тщательного сбора анамнеза и внимательного осмотра больного и кончая сложными методами диагностики.

При сборе анамнестических данных следует обратить особое внимание на условия питания, труда и быта больного, наличие у него вредных привычек (курение, злоупотребление алкогольными напитками) и профессиональных вредностей. Следует учитывать анамнестические данные о ранее перенесенных заболеваниях, особенно болезней желудочно-кишечного тракта, и указания на наследственную предрасположенность к заболеваниям желудка.

При осмотре больного обращают внимание на его общий вид, состояние полости рта (языка, десен, зубов), наличие запаха изо рта. Внешний вид языка имеет определенные особенности, характерные для того или иного заболевания желудка. Так, при желудочной ахилии язык больного обложен налетом, отмечается сухость языка и атрофия его сосочков. При острых воспалительных заболеваниях желудка язык густо обложен налетом белого цвета.

При осмотре области живота у худых, истощенных больных можно увидеть очертания желудка. Иногда определяется опухоль желудка в виде выпячивания в эпигастральной области. При стенозе привратника можно увидеть контуры желудка с волнами перистальтики и антиперистальтики.

Перкуссией, а также совместным использованием перкуссии и аускультации можно определить границы желудка.

Пальпация позволяет установить тонус желудочных стенок. При глубокой пальпации живота удается определить положение большой кривизны желудка и прощупать привратник, который при патологических изменениях приобретает плотную консистенцию. Используя методику толчкообразной пальпации снизу вверх, можно определить нижнюю границу желудка по появлению плеска (после приема жидкости) у исследуемого, находящегося в вертикальном положении.

Важная роль в диагностике хронических гастритов принадлежит изучению секреторной функции желудка и установлению ее недостаточности. Желудочная секреция исследуется фракционно натощак и после введения пробного завтрака (исследование натощакового и базального объема секреции, определение кислотности без и с помощью физиологических пробных раздражителей: капустный отвар, мясной бульон, внутрижелудочная рН-метрия).

Методами функциональной диагностики хронического гастрита являются исследование желудочной секреции тонким зондом и внутрижелудочная рН-метрия. Применение максимальной стимуляции желудочной секреции позволило установить прямую зависимость между уровнем желудочного кислотовыделения и количеством париетальных (обкладочных) клеток. Т.к. метод максимальной стимуляции гистамином плохо переносится больными, для определения максимального секреторного ответа желудка в настоящее время чаще используется пентагастрин в дозе 6 мг/кг. Внутрижелудочная рН-метрия проводится с использованием рН-зондов. По данным желудочной рН-метрии, при рН 1, 9 - 0, 9 делается заключение о повышенной секреторной функции (сильнокислый желудок), при рН 2, 0 - 2, 9 – о сохраненной секреторной функции (среднекислый желудок). Умеренно выраженная секреторная недостаточность характеризуется показателями рН 3, 0 - 4, 9, а выраженная – 6, 9 - 5, 0. Ахлоргидрии соответствует рН 7 и более.

Атрофические формы гастрита имеют типичную для них морфологическую картину при исследовании материала, полученного с помощью гастробиопсии: цвет слизистой оболочки желудка изменен, она истончена, просвечивают кровеносные сосуды, гистологически определяются атрофия желудочных желез и разрастание соединительной ткани.

Основу прижизненной морфологической диагностики хронического гастрита составляют аспирационная и прицельная гастробиопсии. Они позволяют определить форму заболевания, степень тяжести и динамику поражений.

Аспирационная и прицельная гастробиопсии дают возможность изучить структуру слизистой оболочки в целом (эпителий, железистый аппарат с главными и обкладочными клетками), определить характер ее поражений и тяжесть гистологических изменений и тем самым поставить точный морфологический диагноз хронического гастрита. Проведение повторной аспирационной биопсии позволяет уточнить динамику гистологических изменений слизистой оболочки желудка.

Цитологическое исследование при атрофических формах хронических гастритов в одних случаях выявляет небольшие изменения, в других - цитограммы имеют признаки нарастающей клеточной атипии, что особенно важно для своевременного выявления процесса малигнизации.

Изучение моторной деятельности желудка с помощью электрогастрографии позволяет уточнить течение заболевания. Этот метод является дополнительным и служит для выявления нарушений желудочной перистальтики. При хроническом гастрите с секреторной недостаточностью электрогастрограммы носят гипокинетический и акинетический характер. Для хронического гастрита с сохраненной им повышенной перистальтикой характерны нормокинетические и гиперкинетические электрогастрограммы.

Для углубленного исследования патологических процессов в слизистой оболочке желудка при хроническом его воспалении применяют дополнительные методы исследования: гистохимические и электронно-микроскопические.

С помощью рентгенологического исследования распознаются такие формы заболевания, как эрозивный, гигантский гипертрофический, полипозный и ригидный гастрит. Кроме того, рентгенологический метод позволяет провести дифференциальную диагностику с язвенной болезнью желудка, двенадцатиперстной кишки и раком желудка. Следует отметить, что нет рентгенологических симптомов, позволяющих поставить диагноз хронического гастрита, за исключением вышеназванных его форм.

В диагностике гигантского гипертрофического, а также эрозивной, полипозной и ригидной форм хронического гастрита, наряду с рентгенологическим методом, важную роль играет гастроскопия.

Диагностике ахилического (атрофического) хронического гастрита также помогает гастроскопический метод, который в данном случае выявляет изменение слизистой оболочки желудка, ее истончение и просвечивание кровеносных сосудов. При этом гистологическое исследование кусочка слизистой оболочки желудка, полученного с помощью аспирационной биопсии, выявляет атрофию желудочных желез с мелкоклеточной инфильтрацией и разрастанием соединительной ткани.

Атрофическую форму хронического гастрита следует дифференцировать от рака желудка, протекающего со стойкой ахилией. При этом решающую роль играют рентгенологический, гастроскопический и цитологический (наличие атипичных клеток в промывных водах желудка) методы исследования. Кроме того, большое значение в ранней диагностике рака имеет метод эксфолиативного цитологического исследования слизистой оболочки желудка. Следует отметить, что стойкая ахилия сопутствует таким заболеваниям, как пеллагра, анемия Аддисона-Бирмера и спру.

Полипозную форму хронического гастрита необходимо дифференцировать от рака желудка. Полип желудка может переродиться в раковую опухоль. Процесс малигнизации сопровождается появлением скрытой крови в кале, застоем пищи в желудке, прогрессирующей анемией, похуданием больного и другими признаками раковой опухоли. При этом в желудочном соке обнаруживаются клетки Боаса-Опплера, в промывных водах желудка обнаруживаются раковые клетки. Правильной постановке диагноза помогают рентгенологическое и гастроскопическое исследования.

Хронический гастрит следует также дифференцировать с функциональным неврозом желудка (так называемый " раздраженный желудок", " гиперергически раздраженный желудок", " судорожный желудок").

Для этой формы невроза желудка характерны боли в верхней части живота (в одних случаях боли не имеют четкой зависимости от приема пищи, в других - носят характер язвенных болей); изжога, отрыжка, запоры, непереносимость кислых и грубых пищевых продуктов. Данная форма невроза наблюдается у больных вегето-сосудистой дистонией. Клиническая картина заболевания очень напоминает язвенную болезнь, но рентгенологическое исследование обнаруживает лишь " возбужденный" желудок без язвенной " ниши". Гистологические исследования не выявляют изменений слизистой оболочки желудка. Желудочная секреция повышена.

Кроме того, хронический ахилический гастрит следует отличать от " функциональной ахилии", наблюдаемой у пожилых людей. Исследование показателей желудочной секреции (внутрижелудочная рН-метрия) при этом заболевании обнаруживает отсутствие соляной кислоты и пепсина в желудочном соке, а также снижение уровня уропепсиногена. Наряду с этим слизистая оболочка желудка, исследуемая методами гастроскопии и аспирационной биопсии, представляется абсолютно нормальной.