Исследование органов и систем

Кожа, видимые слизистые оболочки, придатки кожи и подкожно-жировой слой

Кожа

Осмотр: кожа светло-розовая, чистая.

Пальпация: кожа влажная, эластичная, температура кожи не повышена.

Болевая, температурная, тактильная чувствительность сохранена, симметрична.

Ломкость сосудов отсутствует. Симптом “щипка” отрицательный.

Видимые слизистые оболочки и склеры

Осмотр слизистых оболочек

Внутренние поверхности губ, щек, десны, мягкого и твердого неба влажные, блестящие, высыпания отсутствуют.

Осмотр Ротовой полости: слизистые оболочки розовые, блестящие, влажные, гладкие, патологические элементы отсутствуют.

Осмотр языка: розовый, белый налет у корня.

Осмотр зева: розового цвета, без налета, миндалины выступают за передние дужки на 1/3.

Осмотр конъюнктив: Цвет розовый, конъюнктивы влажные, блестящие, гладкие, патологические элементы отсутствуют.

Осмотр губ: розового цвета, сухие, без патологических элементов.

Осмотр склер: склеры белого цвета, без инъецированности сосудов.

Придатки кожи

Осмотр и пальпация волос: Волосы темно-русого цвета, мягкие, густые, нежирные, блестящие. Патологические изменения (выпадение, плешивость, перхоть, секущиеся кончики) не выявлены.

Осмотр ногтей: Ногтевая пластина розового цвета, патологические изменения (ломкость, слоение, продольная и поперечная исчерченность, изменения формы – «часовые стекла» и др.) не выявлены.

Особенности сальных и потовых желез: Запах пота не выявлен.

Подкожно-жировой слой

Осмотр:

-Степень развития подкожного жира – умеренная

-Распределение равномерное по мужскому типу.

-Отеки отсутствуют

Пальпация:

Консистенция(плотность)подкожного жира- мягкая

Измерение толщины подкожно-жировых складок:

-над бицепсом – 9мм

-над трицепсом – 8мм

-под лопаткой – 7мм

-над остью подвздошной кости – 9мм

Сумма толщины 4 складок составляет 33 мм - умеренная степень развития жира (по центильным таблицам – 4-ый коридор), распределение равномерное по мужскому типу.

Оценка:

Тургор мягких тканей удовлетворительный

Отёков и пастозности нет.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ: при исследовании кожи, слизистых оболочек патологии не выявлено. Патологии подкожно-жирового слоя и придатков кожи не выявлено.

Костно-мышечная система

Общий осмотр опорно-двигательного аппарата

-Телосложение диспропорциональное (характерный для пубертатного периода скачок роста).

-Поза свободная - оценивается в положении стоя, сидя, лежа.

-Походка правильная, устойчивая.

-Объем движений полный

-Осанка правильная

Визуальная оценка мышечного тонуса – хорошая (верхние, нижние конечности, мышцы спины, живота, груди.) т.к. осанка прямая, поза свободная, лопатки выступают умеренно, живот втянут(хорошо развиты мышцы брюшного пресса).

Костная система

Голова

Осмотр

-форма головы - вытянутая в продольном направлении (долихоцефалическая)

-Окружность головы 56 см. Череп симметричен

Соотношение лицевого и мозгового черепа (2: 1)

На лицевом черепе глазные щели, носогубные складки, уровень ушей расположены симметрично на одном уровне.

Осмотр ротовой полости

-прикус ортогнатический(правильный).

Небо округлой формы.

Зубы по возрасту.

Пальпация костей черепа:

Кости черепа при пальпации безболезненны, плотные, дефекты и уплотнения не обнаружены.

Перкуссия костей черепа:

Перкуссия безболезненная, перкуторный звук симметричный.

Измерение окружности головы 56 см, оценка показателя средняя, показатель соответствует возрасту.

Грудная клетка

Осмотр:

-Визуально соотношение поперечного и передне-заднего размеров грудной клетки- преобладание поперечного размера умеренно выражено(1: 3).

-Эпигастральный угол – 90 градусов(нормостенический тип телосложения).

-форма грудной клетки – коническая

-положение лопаток: умеренно выступают, симметричные.

Грудная клетка симметрична.

Патологических изменений формы грудной клетки не выявлено.

Пальпация:

Грудная клетка эластичная, податлива, безболезненна.

Ребра, ключицы, лопатки, грудина при пальпации целостны, отсутствуют патологические изменения (реберные четки, сердечный горб)

Перкуссия:

Перкуссия ключиц, ребер, грудины безболезненные.

Измерение окружности грудной клетки 84 см, оценка показателя средняя.

Позвоночник

Осмотр

-физиологические изгибы: шейный лордоз, грудной кифоз, поясничный лордоз, крестцовый кифоз выражены умеренно.

Симметричность расположения ключиц, плеч, углов лопаток, треугольников талии, крыльев подвздошных костей – расположены симметрично.

Искривление позвоночника отсутствует

Пальпация и перкуссия:

-линия, проведенная по остистым отросткам позвонков - прямая

-западение или выпячивание остистых отростков не обнаружено.

-при пальпации и перкуссии остистые отростки позвонков безболезненные.

Объем движений в шейном, грудном, поясничном отделах позвоночника в полном объеме, движения безболезненные.

Конечности

Осмотр

-верхние конечности одинаковые по длине, симметричны; плечи, предплечья, кисти пропорциональны.

-нижние конечности одинаковые по длине, симметричны, без деформаций, положение свободное. Бедра, голени, стопы пропорциональны, форма ног правильная (искривлений нет).

- Верхние и нижние конечности относительно туловища не пропорциональны (отмечается удлинение рук до нижней трети бедра).

- Свод стопы выражен

Пальпация.

Кости конечностей целые, пальпация безболезненная, без патологических симптомов.

Суставы конечностей

Осмотр:

-Форма правильная.

-Величина симметричных суставов одинаковая.

-Кожа над суставами не изменена.

-Отечность мягких тканей и сглаженность контуров отсутствует.

Пальпация: безболезненная, местного повышения температуры нет.

Объем движений в суставах полный, безболезненный.

Мышечная система

Осмотр:

Развитие мышц умеренное, соответствует возрасту и полу, мышечный рельеф выражен умеренно, одинаковое развитие мышц на симметричных участках тела, визуально мышечный тонус оценивается как достаточный на верхних и на нижних конечностях. Осанка правильная, все изгибы позвоночника достаточно выражены, в положение стоя живот втянут, лопатки умеренно отстают от грудной клетки, движения в конечностях четкие, равномерные.

Пальпация.

Пальпация мышц безболезненна, мышцы упругие.

Дыхательная мускулатура активно участвует в акте дыхания, отставания какой-либо группы мышц не выявлено.

Мышечная сила умеренная (ребенок оказывает достаточное сопротивление при активном разгибании конечностей)

При пассивном сгибании и разгибании конечностей в суставах с одновременной пальпацией сгибателей и разгибателей определяется хороший тонус мышц.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ: при исследовании костно-мышечной системы патологических отклонений не выявлено.

Органы дыхания

Общий осмотр:

Положение свободное, цианоз отсутствует. Симптом “барабанных палочек ” и “часовых стекол” отсутствует. Кашля нет. Дыхание спокойное, бесшумное, безболезненное, через нос. Голос громкий.

При осмотре

Нос

Слизистого отделяемого из носовых ходов нет, кожа вокруг крыльев носа не изменена.

Зев

Слизистые оболочки зева, задней стенки глотки и миндалин при осмотре светло-розового цвета, миндалины не выступают за дужки лакуны, влажность умеренная, патологические элементы отсутствуют.

Грудная клетка при осмотре конической формы, без патологических изменений. Обе половины грудной клетки симметричны, равномерно участвуют в акте дыхания

Характеристика дыхания:

ЧДД: 19 – соответствует средневозрастному значению.

Соотношение частоты пульса и дыхания 4: 1(ЧСС – 71, ЧД-19)

Ритм дыхания регулярный, дыхание умеренной глубины, соотношения вдоха к выдоху составляет 1: 1.2 по времени(т.е. несколько преобладает выдох)

Тип дыхания брюшной. Вспомогательная мускулатура в акте дыхания не принимает, втяжений межреберий не наблюдается, одышка отсутствует.

При пальпации грудная клетка умеренно податлива, эластичность соответствует возрасту. Движение обоих половин грудной клетки симметрично. Болезненность отсутствует. Голосовое дрожание на симметричных участках грудной клетки одинаковое, проводится равномерно, средней силы.

Дыхательная экскурсия:

При спокойном дыхании 73 см.

При максимальном вдохе 79 см.

При максимальном выдохе 73 см.

Дыхательная экскурсия грудной клетки составляет 79-73=6 см в пределах средневозрастной нормы (N 6-8)

Перкуссия легких (сверху вниз)

Сравнительная перкуссия: На симметричный участках по среднеключичной линии в первых трех межреберьях звук ясный легочный, на симметричных участках по передней средней задней подмышечным линиям, по лопаточной и околопозвоночной линиям звук ясно легочный. Очаговых изменений перкуторного звука не выявлено.

Топографическая перкуссия:

Верхние границы

Нижние границы:

Подвижность нижнего края легких:

Перкуторные границы соответствуют возрастным нормам.

Ширина полей Кренига слева и справа по 4 см.

Аускультация легких:

На симметричных участках грудной клетки выслушивается везикулярное дыхание умеренной звучности, проводится во все отделы равномерно.

Сердечно-сосудистая система

Общий осмотр:

Положение свободное, активное.

Отставания в физическом развитие нет.

Диспропорции развития верхней и нижней частей тела нет

Отеки не выявляются

Цианоз отсутствует

Одышки нет

Симптомы “барабанные палочки”и “часовые стекла” на ногтях отсутствуют

Осмотр области сердца

Деформация грудной клетки отсутствует.

Сердечный толчок отсутствует

Осмотр области сосудов

Пульсация сонных артерии не просматривается, пульсации и набухания шейных вен нет.

Рисунок венозной сети в области головы, шеи, груди, живота, конечностей не просматривается.

Симптомы нарушения микроциркуляции (бледность, акроцианоз) отсутствуют

Пальпация области сердца и магистральных сосудов

Верхушечный толчок локализован в 5 межреберье по срединно-ключичной линии, умеренной силы, ограниченный не высокий.

Сердечный толчок отсутствует

Эпигастральная пульсация пальпируется пульсация брюшной аорты

Пульсация на основании сердца во 2ом межреберье слева и справа от грудины отсутствует. Пульсация аорты в яремной ямке отсутствует.

Дрожание в области сердца (“кошачье мурлыканье”) – отсутствует

Пальпация периферических артерий и вен

Пульс на височных, сонных, плечевых, лучевых, бедренных, подколенных артериях и артериях тыла стопы пальпируется, симметричный.

При сравнении сила пульсации на плечевых артериях превышает силу пульсации на бедренных артериях.

Характеристика пульса на лучевых артериях

Ритм правильный

ЧСС 71 уд/мин

Пульс на лучевых артериях на правой и левой руке симметричный, синхронный с верхушечным толчком сердца, дефицита пульса не выявлено, умеренного наполнения и напряжения. Изменения при пальпации вен отсутствуют.

Артериальное давление 110/70 мм. рт. ст.,

Перкуссия сердца.

Перкуторные границы соответствуют возрастной норме, отклонений не выявлено.

Аускультация сердца и сосудов

ЧСС 71/мин

Ритм правильный

Характеристика тонов и шумов сердца по точкам аускультации:

-1 точка– точка проекции митрального клапана (на верхушке сердца) оба тона умеренной громкости, соотношение тонов сохранено: I тон громче II;
- 2-ая точка – точка проекции клапанов аорты (во II межреберъе справа от грудины) оба тона умеренной громкости, соотношение тонов сохранено: II тон громче I;
-3-яя точка – точка проекции клапанов легочной артерии(во II межреберъе слева от грудины) оба тона умеренной громкости, соотношение тонов сохранено: II тон громче I;

-4-ая точка – точка проекции трехстворчатого клапана(у места прикрепления мечевидного отростка к грудине, несколько вправо) оба тона умеренной громкости, соотношение тонов сохранено: I тон громче II;

- 5-ая точка – точка проекции клапанов митрального и аорты (место прикрепления III-IV левых ребер к краю грудины - в точке Боткина – Эрба – добавочная точка выслушивания всех клапанов сердца) оба тона умеренной громкости.
Патологические тоны и шумы не выслушиваются ни на одной из точек аускультации.

Аускультации артерий

При аускультации сонной артерии определяется оба тона (2ой тон громче 1го)

Аускультация яремной вены не выслушивается шум “волчка”

ЗАКЛЮЧЕНИЕ: при исследовании сердечно-сосудистой системы патологий не обнаружено, признаков сердечной недостаточноти не выявлено, одышки, цианоза нет. ЧСС/ЧД, ЧСС, АД соответствуют возрастной норме, изменение границ сердца и нарушений аускультативной картины сердца не выялено.

Органы пищеварения

Аппетит ребенка сохранен. Отмечаются нестойкие и нерегулярные эпигастральные боли, которые могут наблюдаться натощак, ночью и утром независимо от еды.

Общий осмотр:

При осмотре положение ребенка свободное, отставания в физическом развитии нет. Кожа бледно-розовая, патологические элементы отсутствуют. Ногти: форма округлая, цвет розовый, ломкость, симптом “полированных" ногтей, исчерченность отсутствуют. Волосы русые, мягкие, густые, жирные, патологических изменений нет.

При осмотре ротовой полости, внутренние поверхности губ, щек, мягкого и твердого неба, десны, конъюктивы - розовые, умеренно влажные, блестящие, высыпания отсутствуют.

Язык розовый, влажный, блестящий, обложен у корня белым налетом,

Зубы по возрасту

Запах изо рта отсутствует

Осмотр живота

Живот не увеличен, симметричен, плоский, участвует в акте дыхания. Патологических изменений нет (видимые перистальтики желудка и кишечника не наблюдается, нет избыточного развития венозной сети, отсутствуют отечность, пастозность передней брюшной стенки, расхождение прямых мышц живота, грыжевые выпячивания, послеоперационные рубцы).

Перкуссия живота Болезненности не обнаружено, кишечный тимпанит, симптом Менделя отрицательный, признаков асцита не обнаружено

Пальпация

При поверхностной ориентировочной пальпации напряжение мышц брюшной стенки имеется, отмечается болезненность в пилородуоденальной зоне и надлобковой области, зоны кожной гиперстезии на передней брюшной стенке не выявлены. Урчание не отмечается. Расхождение прямых мышц живота, грыжи, увеличенные внутренние органы, опухолевидные образования не пальпируются.

Глубокая методическая скользящая топографическая последовательная пальпация по В.П.Образцову и Н.Д.Стражеско. Пальпация отделов толстой кишки:

Сигмовидная кишка пальпируется (мануальным методом) в виде цилиндрического тяжа, диаметром около 2х см, плотноэластической консистенции, подвижная, безболезненная. Поверхность кишки ровная, гладкая. Урчание отсутствует.

Слепая кишка пальпируется (мануальным методом) в виде цилиндрического тяжа диаметром около 3см, плотноэластической консистенции, малоподвижная, безболезненная, поверхность кишки ровная, гладкая. Урчание отсутствует.

Восходящий отдел ободочной кишки пальпируется (бимануальным методом) в виде цилиндрического тяжа диаметром около 3см, мягко-эластической консистенции, подвижная, безболезненная. Поверхность кишки ровная, гладкая. Урчание отсутствует.

Нисходящий отдел ободочной кишки пальпируется (бимануальным методом) в виде цилиндрического тяжа диаметром около 3см, мягко-эластической консистенции, подвижная, безболезненная. Поверхность кишки ровная, гладкая. Урчание отсутствует.

Поперечно-ободочная кишка не пальпируема вследствие болезненности эпигастрия.

При глубокой локальной пальпации

Эпигастральная область болезненная.

Пилородуоденальная область болезненная.

Определение перитонеальных симптомов симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Болезненность в аппендикулярной точке отсутствует.

Аускультация живота шум перистальтики не изменен.

Печень и желчевыделительная система

При осмотре в области правого подреберья изменений не выявлено.

Нет ограниченного выпячивании и асимметрии живота.

Результаты перкуссии границ абсолютной тупости печени по методу В.П.Образцова:

Перкуссия границ абсолютной тупости и определение границ печени по М.Г. Курлову:

Заключение границы печени не увеличены.

Глубокая пальпация печени по методу В.П.Образцову и Н.Д.Стражеско (метод “кармана”)

По правой среднеключичной линии: край печени не выступает из под края реберной дуги, при пальпации край печени заостренный, мягкий, ровный, подвижный, безболезненный.

По передней подмышечной линии: край печени не выступает из под края реберной дуги, при пальпации край печени заостренный, мягкий, ровный, подвижный, безболезненный.

По правой парастернальной линии: край печени выступает из под края реберной дуги на 1см, при пальпации край печени заостренный, мягкий, ровный, подвижный, безболезненный.

По левой парастернальной линии: край печени не выступает из под края реберной дуги при пальпации край печени заостренный, мягкий, ровный, подвижный, безболезненный.

Желчный пузырь.

Желчный пузырь не пальпируется

Симптом Ортнера(болезненность при покалачивании ребром кисти по правой реберной дуге при задержке дыхания на вдохе)-отрицательный

Симптом Кера (значительное усиление болевой чувствительности на вдохе при пальпации желчного пузырь большим пальцем правой руки)- отрицательный

Симптом Мерфи(значительное усиление боли на вдохе при глубоком погружении пальцев правой руки в область желчного пузыря)-отрицательный

Симптом Мюсси (болезненность при надавливании между ножками правой грудино-ключично-сосцевидной мышцы у верхнего края ключицы)-отрицательный

Симптом Боаса (рефлекторная болезненность при надавливании справа от 8го грудного позвонка на спине)- отрицательный

Поджелудочная железа

При локальной глубокой пальпации поджелудочной железы в болевых точках (Дежардена- проекция головки поджелудочной железы и точка Мейо-Робсона – проекция хвоста поджелудочной железы) в зонах болевой чувствительности(зона Шоффара- проекция тела поджелудочной железы) болезненность не выявлена.

Стул плотной консистенции, оформленный, без примесей крови, неперевариваемых остатков пищи и паразитов.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ:

При исследовании пищеварительной системы выявлена болезненность пилородуоденальной зоны.

Исследование лимфатических узлов

Общий осмотр

При осмотре областей проекции лимфатических узлов, лимфоузлы не определяются. Признаки воспаления в области проекции лимфоузлов отсутствуют.

Результаты пальпации переферических лимфоузлов(в таблицу внесены только те группы лимфоузлов, которые доступны пальпации)

При пальпации лимфатических узлов патологии не выявлено. Лимфоузлы не увеличены, единичные(пальпируется менее 3х л/у), безболезненные.

Остальные группы лимфатических узлов не пальпируются(затылочные околоушные, задние шейные, передние шейные, подбородочные, надключичные, подключичные, торакальные, кубитальные, подколенные).

Заключение: при исследовании лимфатических узлов патологии не выявлено

Органы кроветворения

Исследование селезенки

При пальпации селезенки методом Стражеско нижний полюс селезенки не пальпируется.

Результаты перкуссии селезенки

Оценка пальпаторных и перкуторных размеров селезенки селезенка не увеличена.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ: При исследовании системы крови патологических симптомов и синдромов не выявлено.

Мочевыделительная система

Осмотр

Цвет кожи бледно-розовый, при осмотре отеков не выявлено. При осмотре поясничная область не изменена. Выбухание над лоном отсутствует.

Пальпация

При пальпации отеков в области поясницы, крестца, нижних конечностей не выявлено.

Перкуссия

При перкуссии поясничной области симптом Пастернацкого отрицательный с двух сторон.

Исследование почек

Пальпация почек проводится в положении лежа методом глубокой бимануальной пальпации по Образцову. Почки не пальпируются.

Исследование мочевого пузыря

Пальпация проводится методом глубокой скользящей пальпации. Мочевой пузырь пальпируется, область проекции безболезненная. Мочевой пузырь выступает над лобком на 2см.

При перкуссии определяется укорочение перкуторного звука на 2см над лобком. После опорожнения мочевого пузыря укорочение перкуторного звука не определяется. Перкуторные признаки асцита отсутствуют. Мочеиспускания свободные, безболезненные.

Моча светло-желтого цвета без примесей, без осадка.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ: при физикальном исследовании мочевыделительной системы патологии не обнаружены, признаки токсикоза отсутствуют, положительный симптом Пастернацкого.

Заключение по результатам объективного клинического исследования.

На основании данных объективного клинического обследования выявлены следующие патологические симптомы и синдромы:

1)болезненность при пальпации пилородуоденальной зоны и надлобковой области.

Основываясь на выявленных симптомах можно подтвердить предположение

о поражении пищеварительной системы.

На момет курации, на основании собранных данных анамнеза, состояние ребенка расценивается как состояние легкой тяжести.

Предварительный диагноз.

На основании жалоб (на боли в нижней трети живота, частые ложные позывы на дефекацию, вздутие живота, метеоризм), на основании анамнеза заболевания (начало заболевания в октябре 2014), на основании клинического осмотра (Болезненность при пальпации в эпигастральной области- пилородуоденальной зоны) можно предположить диагноз – Хронический гастродуоденит, синдром раздраженной кишки.

Необходимо исключить язвенный процесс, необходимо дальнейшее инструментальное и лабораторное исследование.

План обследования.

1.Общий анализ крови - для выявления изменений в системе крови (количество лимфоцитов, СОЭ, количество эритроцитов и HB для выявления анемии с целью её коррекции).

2.Общий анализ мочи - для подтверждения/опровержения наличия патологии со стороны мочевыделительной системы: наличие белка в моче и его количество (если есть), удельный вес, наличие форменных элементов для выявления воспалительного процесса.

3.Биохимический анализ крови: мочевина, креатинин, электролиты, трансаминазы.

4.Копрограмма – для выявления воспаления ЖКТ.

5. Кальпротектин - для подтверждения воспалительного процесса в кишечнике (специфический и чувствительный маркер, при воспалении – более 120 мкг/г)

6. Кал на яйца глист, на энтеробиоз, на антиген H. Pylory, соскоб на энтеробиоз.

7. ФЭГДС - для оценки состояния слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки, для выявления эрозий.

8. Узи органов брюшной полости, почек – оцениваются косвенные признаки воспаления стенок желудка, а также для исключения других нозологий желудка, двенадцатперстной кишки и для подтверждения/опровержения наличия патологии со стороны мочевыделительной системы.

9. Rg кишечника с барием – для оценки эвакуаторной функции в дифференциальной диагностике с другими заболеваниями (врожденные пороки, стеноз привратника, опухоли, хроническая дуоденальная непроходимость).

10. Ректороманоскопия для диагностики воспалительного процесса и выявления сопутствующих заболеваний.

Лабораторные и инструментальные методы исследования
Протокол ректороманоскопии от 20.03.15
Тубус аппарата проведен до отметки 15 см. Просвет осмотренных отделов толстой кишки не изменен.Тонус удовлетворительный. Слизистая розового цвета. Сосудистый рисунок прослеживается на всем протяжении. Язв и полипов не обнаружено.Сфинктер смыкается полностью, не раздражен.
Заключение: патологии не выявлено.

Протокол ФЭГДС от 19.03.15
Пищевод свободно проходим. Слизистая пищевода розового цвета. Зубчатая линия прослеживается равномерно. Кардия смыкается полностью, перистальтирует активно.
В желудке немного слизистого содержимого. Складки обычного калибра, хорошо расправляются воздухом. Слизистые желудка несколько гиперемированы, отечны в антральном отделе. Привратник розетковидной формы, перистальтика активная.
Луковица двенадцатиперстной кишки обычных размеров, пустая. Слизистые гиперемированы, отечны, повышенной ранимости. Б/д переход проходим свободно.Постлуковичный отдел - складки обычного калибра, концентрично расположены.Слизистые бледно-розового цвета.Фатеров сосок по медиальной стенке, конической формы. Желчь на проведение ФЭГДС выделялась дробно
Заключение: невыраженный антральный гастрит.Бульбит.