Заведующий кафедрой: доктор медицинских наук, профессор Андрей Петрович ПРОДЕУС

Российский Национальный Исследовательский Медицинский Университет им. Н. И.Пирогова

Педиатрический факультет

Кафедра Факультетской педиатрии

Заведующий кафедрой: доктор медицинских наук, профессор Андрей Петрович ПРОДЕУС

Заведующая учебной частью: к.м.н. ассистент Вигружинская Е.В.

История болезни

Ф.И.О. пациента: Узлов Иван Алексеевич

Возраст: 16 лет 10мес

Дата поступления в стационар: 16.03.2015 14: 06

Дата курации: 17.03.15

Основной диагноз: хронический гастродуоденит, синдром разраженной кишки.

Куратор: студентка 4 курса

Группа: 445 «А»

Кудряшова Анастасия Юрьевна

Москва 2015 г.

Паспортная часть
1) Фамилия, имя, отчество ребёнка – Узлов Иван Алексеевич
2) Дата рождения: 07.05.1999
3) Возраст - 16 лет 10 мес. 9 дней.
4) Пол мужской
5) Постоянное место жительства: г. Москва. САО Усиевича улица, д. 25, корп.1 кв. 119
6) Мать – Узлова Элина Валентиновна
7) Аллергические реакции на лекарства и продукты питания: нет
8) Дата поступления: 16.03.15
9) Дата курации: 17.03.15

Клинический диагноз

1) Основное заболевание: Хронический гастродуоденит, синдром раздраженной кишки.

2) Осложнения основного заболевания:
3) Сопутствующие заболевания: нет

Жалобы на момент поступления

Жалобы на боли в нижней трети живота, частые ложные позывы на дефекацию, вздутие живота, метеоризм.

История настоящего заболевания (anamnesis morbi)

Боли в животе пациент начал отмечать впервые в октябре 2014 года, боли были ноющего, давящего характера, сильной интенсивности с локализацией в надлобковой области, иррадиирущие в правое и левое подреберье, спину. Связи болей с приемом пищи отрицает. Боли проходили самостоятельно. Облегчение болей отмечал после дефекации. Наблюдался метеоризм. Стул был регулярный 3-4 раза в день, лентовидной формы, обычной окраски, без патологических примесей. В связи с этими жалобами пациент обратился в районную поликлинику к гастроэнтерологу. Был выставлен диагноз – кишечная инфекция, назначен препарат – левомецитин, фестал. Положительного эффекта терапия не дала. Пациент снова обратился в районную поликлинику, но уже к урологу. Назначен препарат – флуконазол. Положительного эффекта терапия не дала. Пациент был направлен на госпитализацию в ДГП №9 им. Г.Н. Сперанского.

16.03.15. в плановом порядке поступил в ДГП №9 им. Г.Н. Сперанского, в гастрологическое отделение.

Анамнез жизни (anamnesisvitae)

Семейный анамнез (биологический и генеалогический)

III2 –язвенная болезнь желудка.

IV1 -………..

Мать мальчика русская, ей 40 лет, здорова, вредных привычек нет (курение, употребление алкоголя, наркотиков). Группа крови – вторая (II(А)), резус принадлежность – положительная (Rh+). Это 1-ая и единственная беременность.

Характеристика развития ребенка до 1 года.

Масса тела после рождения была 3400, рост – 51 см. Крик сразу, громкий. Вскармливание проводилось грудное. Заболеваний на первом месяце жизни не было.

Грудной период.

Физически и нервно-психически развивался хорошо, точных данный нет. Проводилось вскармливание, прикорм начался в 6 месяцев.

Особенности последующих этапов развития (после 1-го года жизни).

1-3 года.

Физическое развитие соответствовало возрасту, нервно-психическое развитие соответствовало возрасту. Была перенесена ветряная оспа в возрасте 3-х лет. ОРВИ были раз в год.

4-6 лет.

Физическое развитие соответствовало возрасту, нервно-психическое развитие соответствовало возрасту. Переносилось ОРВИ в среднем раз в год.

7-11 лет.

Физическое развитие соответствовало возрасту, нервно-психическое развитие соответствовало возрасту. Переносилось ОРВИ в среднем раз в год.

12-15 лет.

Физическое развитие соответствует возрасту, нервно-психическое развитие соответствовало возрасту. Переносилось ОРВИ в среднем раз в год. Половое развитие соответствовало возрасту.

16 лет.

Физическое развитие соответствует возрасту, нервно-психическое развитие соответствовало возрасту.

Перенесенные заболевания и операции.

Перенесена ветряная оспа в младшем возрасте, ОРВИ (раз в год). Операций не было.

Профилактические прививки и проба Манту.

Прививки по календарю. Манту делали каждый год.

Аллергический анамнез.

Аллергических заболеваний нет. Аллергических реакций на лекарства, продукты питания (банан?), пыльцу растений, домашнюю пыль не выявлено. У врача аллерголога не наблюдается.

Социально-бытовой и эпидемиологический анамнез.

Семья неполная (нет отца). Семья живет в отдельной квартире, где проживают пациент и его мама. В дополнительных секциях ребенок не занимается. Питание сбалансированное, рациональное, соблюдает диету. Вредные привычки отсутствуют (курение, употребление алкоголя, наркотики). В контакте с эпидемиологическими больными за последний месяц не был.

Заключение по анамнезу жизни.

Наследственность отягощена по заболеванию ЖКТ – у мамы язвенная болезнь желудка

Настоящее состояние (status praesens)
T - 36, 8C
ЧСС – 90 ударов в минуту

ЧД-18 мин

Вес 62 кг.

На момент осмотра состояние ребенка средней степени тяжести, стабильное. Не лихорадит. Одышка отсутствует. Двигательно и эмоционально активен. Сон спокойный. Аппетит сохранен. Телосложение нормостеническое.

Костно-мышечная система: без видимых патологий, движения в полном обьеме. Мышечный тонус удовлетворительный.

Кожные покровы: чистые, бледно-розовые.

Периферические л/у не увеличены.
Слизистые: влажные, чистые. Зев розовый, без наложений.

Органы дыхания: Дыхание через нос не затруднено, слизистого отделяемого нет.
Отмечается брюшной тип дыхания. В легких дыхание везикулярное, симметричное с двух сторон. Хрипы отсутствуют.

Тоны сердца ясные, ритмичные.

Живот правильной формы, не увеличен, не вздут, при пальпации болезненный в надлобковой области. Печеньу края реберной дуги, селезенка не увеличена. Стул лентовидный, учащенный, без патологических примесей. Мочится хорошо.
Менингеальной и очаговой симптоматики нет.

Общий осмотр.

Оценка тяжести состояния.

Оценка физического развития.

1. Определение возрастной группы. Ребенок состоит в возрастной группе 17 лет, так как на момент осмотра календарный возраст ребенка составляет 16 лет, 10 месяцев и 9 дней.

2. Осмотр. Внешний вид ребенка соответствует календарному возрасту, развитие подкожно-жирового слоя умеренное – 2 балла, масса визуально соответствует росту.

3. Антропометрия. Рост = 172см, вес = 61кг, окружность головы = 55см, окружность груди = 84 см.

4. Оценка антропометрических показателей по таблицам стандартов перцентильного типа.

Заключение: уровень физического развития средний, т.к. рост средний, гармоничный, т.к. коридоры массы и роста совпадают (4-ый коридор).

Соматотип: 4(рост) + 4(вес) + 4(окр. головы) = 16. Мезосоматотип (средний темп роста).

5 Оценка антропометрических показателей по эмпирическим формулам.

Заключение: отклонения показателей в пределах допустимого, физическое развитие среднее.

1. Оценка пропорциональности и возрастной тип телосложения.

Визуальное соотношение длинников, поперечников и окружностей пропорциональное. Средняя точка длины тела на уровне лобка, соотношение между верхним и нижним сегментом 1/1, соотношение длины тела и головы 1/8, длина туловища составляет 40% от длины тела.

ИМТ (Кетле-2) = масса тела (кг)/(длина (м)–в квадрате) 61 /2, 8 = 21 (4-ый коридор)

Модифицированный индекс Тура = окр.груди – окр.головы = 84-55=29 – укладывается в норму (17 – 34)

1. Итоговое заключение. Физическое развитие среднее, так как рост средний (по перцентильным таблицам), гармоничное, т.к. коридоры веса и роста совпадают (4-ый коридор), телосложение пропорциональное (И.Т.= 29).

Оценочная группа – средняя.