Лечение обострения ХОБЛ в стационаре

Первые действия, которые надо осуществить при госпитализации, – обеспечить пациента кислородотерапией и определить, является ли обострение жизнеугрожающим. При признаках жизнеугрожаемого обострения пациент немедленно направляется в отделение интенсивной терапии (ОИТ).

Показания для направления пациентов в ОИТ:

- тяжелая одышка, не поддающаяся начальному неотложному лечению;

- нарушения сознания (оглушение, летаргия, кома);

- сохраняющаяся или нарастающая гипоксемия (РаО₂ < 40 мм рт.ст.) и/или выраженная/нарастающая гиперкапния (РаСО₂ > 60 мм рт.ст.) и/или выраженный/нарастающий респираторный ацидоз (рН< 7, 25), несмотря на кислородотерапию и неинвазивную вентиляцию легких;

- гемодинамическая нестабильность и необходимость в введении вазопрессоров.

Пошаговый алгоритм ведения пациентов с тяжелым обострением ХОБЛ в стационаре представлен в таблице 21.

Контролируемая кислородотерапия. Гипоксемия представляет реальную угрозу для жизни больного, поэтому кислородотерапия – приоритетное направление лечение ОДН при обострении ХОБЛ. Поскольку резкое устранение гипоксемии чревато угнетением дыхания, нужно использовать минимальную FiO₂, позволяющую вначале поддерживать РаО₂ на уровне 55 мм рт.ст. Целью кислородотерапии является достижение РаО₂ 60-65 мм рт.ст., SaO₂ 90-93%. Начинают кислородотерапию с небольшого повышения FiО₂ (с 24%, что позволяет увеличить РаО₂ на 10 мм рт.ст.) или с 1-2 л/мин при использовании носовых канюль. Использование маски при обострении ХОБЛ предпочтительнее, так как позволяет обеспечивать довольно точные значения FiO₂, не зависящее от минутной вентиляции и инспираторного потока.

Таблица 21. Алгоритм ведения пациентов обострением ХОБЛ в стационаре

Одно из хорошо известных осложнений кислородотерапии – так называемая “кислород-индуцированая гиперкапния”. Раньше при отсутствии четких рекомендаций и контроля кислородетапии, тяжелая гиперкапния после назначения кислорода развивалась у 90% пациентов, причем в 30% случаев сопровождалась нарушением сознания. Концепция контролируемой кислородотерапии (строгий контроль потока или фракции кислорода во вдыхаемой смеси – FiO₂) позволила значительно уменьшить риск развития кислород-индуцируемой гиперкапнии. Риск развития гиперкапнии значительно повышается у пациентов с ХОБЛ и тяжелой гипоксемий (РаО₂ < 49 мм рт.ст.) и респираторным ацидозом (рН< 7, 35). Опасный уровень накопления углекислоты может произойти при минимальном изменении симптомов. Для своевременного выявления задержки углекислоты рекомендуется провести повторную оценку газов артериальной крови в течение 30-60 мин для контроля показателей РаСО₂ и рН.

Важно помнить, что при развитии кислород-индуцированной гиперкапнии прекращение кислородотерапии - грубая ошибка, поскольку при такой гиперкапнии в альвеолярном воздухе очень высокое парциальное давление СО₂ (Р_АСО₂), которое в отсутствие кислородотерапии приведет к очень низкому парциальному давлению O2 в альвеолярном воздухе (Р_АО₂) (в соответствии с уравнением альвеолярного газа) и жизнеугрожаемому падению РаО₂. В подобной ситуации необходимо принять меры для улучшения механики дыхания (бронходиляторы, мобилизация и удаление мокроты) и начать респираторную поддержку.

Бронхолитическая терапия. Несмотря на то, что ХОБЛ в отличие от БА характеризуется не полностью обратимой обструкцией дыхательных путей, бронходиляторы остаются препаратами первой линии лечения обострения ХОБЛ. Даже небольшое повышение проходимости дыхательных путей у пациентов с ХОБЛ приводит к существенному снижению сопротивления дыхательных путей, динамической легочной гиперинфляции и уменьшению работы аппарата дыхания. Основные бронхолитики, используемые в лечении обострения ХОБЛ – короткодействующие β 2-агонисты и антихолинергические препараты. При обострении ХОБЛ эффективность препаратов этих групп одинакова, однако β 2-агонисты быстрее начинают действовать, а антихолинергические препараты более безопасны и хорошо переносятся. Препараты теофиллина менее эффективны и обладают значительным числом побочных эффектов, тем не менее эуфиллин в/в остается бронхолитиком второй линии, когда назначение комбинированной терапии короткодействующими ингаляционными бронхолитиками и системных ГКС не достаточно эффективно.

Короткодействующие β 2-агонисты обычно предпочтительнее при лечении обострения ХОБЛ. При использовании дозированного ингалятора сальбутамол назначается в дозе 400 мкг (или фенотерол 200 мкг) с использованием спейсера или в дозе 2, 5 мг (или фенотерол 1, 0 мг) при небулайзерной терапии. Ингаляции повторяются каждые 4-6 часов в течение первых 24-48 часов лечения или до стабилизации состояния пациента. Ответ на применение ингаляционного β 2-агониста наблюдается обычно в течение 10-15 мин, если облегчения состояния не наступает, назначают повторные ингаляции. При тяжелом обострении ХОБЛ возможно применение препаратов каждые 30-60 мин до достижения клинического эффекта.

Применение ингаляционных β 2-агонистов может быть ограничено развитием побочных эффектов вследствие системной абсорбции препаратов. Наиболее часто лечение β 2-агонистами осложняется появлением тахикардии, гипоксемии и гипокалиемии. Основной механизм нарастания гипоксемии - β 2-индуцированая легочная вазодилатация, в том числе в зонах с низким VA/Q, что приводит к перфузированию плоховентилируемых альвеол и нарастанию гипоксемии. Этот эффект может оказаться значимым у больных с РаО2 менее 60 мм рт.ст., поэтому ингаляции β 2-агонистов необходимо проводить по контролем насыщения крови кислородом.

Ипратропия бромид при лечении обострения ХОБЛ используется по 80-160 мкг (4-8 ингаляций при использовании дозированного ингалятора со спейсером), при использовании небулайзера – 250-500 мкг. Частота использования – не менее 4 раз в сутки. Ипратропия бромид обладает безопасным клиническим профилем.

Если лечение обострения было начато с β 2-агонистов и наблюдается недостаточный эффект, то рекомендуется комбинированная бронхолитическая терапия с добавлением ипратропия бромида. Для комбинированной терапии могут использоваться как отдельные препараты, так и фиксированная комбинация фенотерола и ипратропия бромида (Беродуал).

Оптимальной ингаляционной техникой доставки препаратов при обострении ХОБЛ считают дозированные аэрозольные ингаляторы в комбинации со спейсером либо небулайзеры. Оба эти метода не требуют выполнения форсированного маневра (сильного вдоха) и четкой координации вдоха и высвобождения вещества. Использование небулайзеров имеет преимущества при лечении тяжелых больных с выраженным диспноэ, так как ингаляционная техника не зависит от усилия больного.

Глюкокортикостероиды. В лечении обострения ХОБЛ системные ГКС играют важную роль, и их эффективность в этой клинической ситуации к настоящему времени хорошо доказана. При обострении ХОБЛ воспалительная реакция в дыхательных путях значительно усилена по сравнению со стабильной фазой и может быть подавлена ГКС.

Основные положения в отношении системных ГКС при обострении ХОБЛ:

- лечение ГКС (в таблетках или внутривенно) необходимо назначать всем госпитализированным больным с ХОБЛ;

- использование системных ГКС значительно улучшает функциональные легочные показатели к 3-5-му дню лечения и снижает риск “неудач” лечения;

- длительность лечения ГКС составляет 7-10 дней, и не должна превышать 2 недель;

- средние дозы ГКС (30-40 мг преднизолона при приеме внутрь) являются эффективными для лечения обострения ХОБЛ и достаточно безопасными.

Пациентам, у которых даже короткий курс системных ГКС нежелателен (декомпенсированый сахарный диабет, обострение язвенной болезни, неконтролируемая гипертензия), может альтернативно назначаться будесонид через небулайзер (1000-2000 мкг/сут) [10].

Антибиотики назначаются не всем пациентам с обострением ХОБЛ, а только при признаках бактериальной инфекции или при обострениях, протекающих с ОДН. Появление или нарастание гнойности мокроты является основным клиническим критерием бактериального обострения ХОБЛ и служит показанием для назначения антибиотиков. Также антибиотики показаны пациентам с тяжелым обострением ХОБЛ, протекающей с ОДН и требующей проведения вентиляционной поддержки.

Респираторная поддержка. У наиболее тяжелых пациентов, несмотря на адекватную кислородотерапию и консервативное лечение, ОДН прогрессирует, в таком случае показано проведение вентиляционной или респираторной поддержки. В последнее время распространение получила неинвазивная вентиляция легких (НВЛ), которая во многих случаях успешно заменила традиционную инвазивную искусственную вентиляцию легких (ИВЛ). Неинвазивная вентиляция проводится через маску, не требуется применение седативных и миорелаксирующих препаратов, больной находится в сознании. Неинвазивная вентиляция позволяет в 3 раза снизить смертность больных с тяжелым обострением ХОБЛ (с 30 до 9%) по сравнению со стандартным лечением.

Показаниями для проведения НВЛ являются следующие симптомы и признаки ОДН:

- выраженная одышка в покое с включением дополнительной дыхательной мускулатуры или парадоксальным дыханием;

- частота дыхания более 25 в мин;

- ацидоз (рН< 7, 35) и/или гиперкапния (РаСО₂ > 45 мм рт.ст.)

Однако НВЛ можно применять не для всех больных - НВЛ противопоказана при остановке дыхания, нарушениях гемодинамики, угнетения сознания, высоком риске аспирации.

Традиционная ИВЛ проводится через интубационную или трахеостомическую трубку. Традиционная ИВЛ является жизнеспасающим методом лечения для пациентов с тяжелой ОДН, но, являясь инвазивной процедурой, сопряжена с развитием инфекционных осложнений (вентилятор-ассоциированные пневмонии с мультирезистентными возбудителями) и баротравмы. По мере накопления опыта повсеместного клинического применения НВЛ при ХОБЛ, ряд клинических ситуаций с показаниями к ИВЛ успешно разрешаются с помощью НВЛ.

Показания к проведению ИВЛ при обострении ХОБЛ:

- остановка дыхания;

- нарушения сознания (сопор, кома);

- нестабильность гемодинамики;

- неэффективность НВЛ;

- частота дыхания более 35 в мин;

- жизнеугрожаемая гипоксемия (РаО₂ < 45 мм рт.ст.)

- тяжелый ацидоз (рН< 7, 25) и/или гиперкапния (РаСО₂ > 60 мм рт.ст.).

Цель ИВЛ – обеспечить достаточный для поддержания жизни уровень газов крови и избежать гипервентиляции и баротравмы. Дыхательный объем и частоту вдувания подбирают так, чтобы постепенно снизить РаСО₂ лишь до привычного для данного больного уровня (допустима даже умеренная гиперкапния). Ни в коем случае нельзя снижать РаСО₂ до нормального уровня или ниже, поскольку у пациентов с хронической гиперкапнией активизированы почечные механизмы компенсации респираторного ацидоза (задержка бикарбонатов). Чрезмерное снижение РаСО₂ приведет к тяжелому алкалозу с развитием тяжелых тахиаритмий и эпилептических припадков. Учитывая, что большинство пациентов ХОБЛ до развития ОДН имели хроническую гиперкапнию, альвеолярную вентиляцию при ИВЛ контролируют не по уровню РаСО₂, а по уровню рН.

Длительное использование традиционного контролируемого режима ИВЛ при полном отсутствии спонтанного дыхания ведет к атрофии дыхательной мускулатуры, поэтому данный режим используют только в течение времени, необходимого для разрешения утомления дыхательных мышц – около 24 ч, после чего показан перевод на вспомогательные режимы (со спонтанным дыханием).

Перевод на самостоятельное дыхание необходимо начинать как можно раньше, хотя у некоторых пациентов это может оказаться особенно трудным и опасным процессом. Наиболее значимым обстоятельством, обусловливающим зависимость от вентиляции, является баланс между респираторной на­грузкой и возможностью респираторных мышц справ­ляться с этой нагрузкой. В отличие от этого легоч­ный газообмен сам по себе не является основной про­блемой у больных ХОБЛ.

Другие мероприятия. Всем госпитализированным больным с обострением ХОБЛ, особенно с полицитемией, дегидратацией, тромбоэболиями в анамнезе и не имеющим противопоказаний к лечению прямыми антикоагулянтами, могут быть назначены низкие дозы нефракционированного гепарина или низкомолекулярные гепарины с целью предупреждения венозных тромбозов.

Гиперсекреция, нарушение мукоцилиарного клиренса и затруднение удаления мокроты из дыхательных путей – частые проявления у пациентов с обострением ХОБЛ, поэтому мероприятия направленные на улучшение клиренса мокроты, могут обеспечить дополнительный клинический эффект. К числу таких методов относятся перкуторный массаж, вибрация грудной клетки, постуральный дренаж и “кашлевые” приемы. Нет доказательств эффективности муколитиков в фазу обострения заболевания. Противокашлевые и седативные препараты противопоказаны больным с обострением ХОБЛ.