Ингаляционные глюкокортикостероиды

При тяжелом и крайнетяжелом течении ХОБЛ становится важным не допускать развитие обострений, которые у таких пациентов протекают тяжело, с проявлениями острой дыхательной недостаточности, требуют госпитализации пациента и нередко аппаратной респираторной поддержки. Поскольку ведущим механизмом нарастания бронхиальной обструкции при обострении ХОБЛ является активация воспаления в бронхиальном дереве (не только бактериального происхождения), возможность предотвращать новую волну воспаления позволяет не допускать развития обострения у пациентов с ХОБЛ. Таким эффектом у пациентов с ХОБЛ обладают ингаляционные ГКС при их длительном плановом применении. Хотя клинический эффект ингаляционных ГКС при ХОБЛ стабильного течения гораздо менее заметен, чем при БА, и их доказанная возможность предотвращать обострения является главным показанием для назначения при тяжелом течении ХОБЛ. Системные глюкокортикостероиды (таблетированные или инъекционные) применяются только при лечении обострений ХОБЛ коротким курсом, когда необходимо быстро достигнуть противовоспалительного эффекта, а значительные побочные эффекты ГКС не успевают проявиться. Длительное лечение таблетированными ГКС при ХОБЛ не рекомендуется, учитывая значительное число серьезных побочных эффектов и отсутствие данных об их эффективности у таких пациентов.

В большинстве исследований было показано, чтоплановое лечение ингаляционными ГКС не изменяет долговременного падения ОФВ1 у пациентов с ХОБЛ. Но недавно были опубликованы результаты большого исследования TORCH, в котором показано, у пациентов с ОФВ1с< 60% регулярное лечение ингаляционными ГКС может замедлять падение легочной функции [9]. В более ранних исследованиях было показано, что ингаляционные ГКС могут уменьшать частоту обострений и улучшать качество здоровья у пациентов с тяжелой и крайне тяжелой ХОБЛ (ОФВ1 < 50%) с повторяющимися обострениями (например, 3 обострения за последние 3 года). Отмена ингаляционных ГКС может привести к развитию обострения у некоторых пациентов. Лечение ингаляционными ГКС повышает вероятность развития пневмонии, но в целом не влияет на общую смертность.

Ингаляционные ГКС не назначаются при ХОБЛ в виде монотерапии, поскольку пациенты с тяжелой и крайнетяжелой ХОБЛ требуют обязательного назначения комбинированной терапии длительно действующими бронхолитиками.

Ингаляционные ГКС в сочетании с β 2-агонистами длительного действия были более эффективны, чем каждый отдельный компонент, в предупреждении обострений, улучшении функции легких (увеличение ОФВ1) и качества жизни. Тем не менее, в большом проспективном исследовании TORCH комбинированная терапия ингаляционными ГКС и β 2-агонистами длительного действия не привела к статистически значимому снижению смертности у пациентов с ХОБЛ в сравнении с плацебо.

В клинических исследованиях применялись только умеренные и высокие дозы препаратов ингаляционных ГКС у пациентов с ХОБЛ (например, эквивалентные более 400 мкг будесонида или более 500 мкг беклометазона или более 250 мкг флутиказона).

Таким образом, длительная терапия ингаляционными ГКС (или комбинацией ингаляционного ГКС с длительнодействующим β 2-агонистам) показана больным с клинически значимыми симптомами при ОФВ1 < 50% от должного (стадии III и IV – тяжелая и крайне тяжелая ХОБЛ) и повторяющимися обострениями (например, три за последние 3 года).