Психологія вагітних та при гінекологічних захворюваннях

У сфері акушерських і гінекологічних станів і патології психічні фактори мають особливе значення при вагітності, безплідності, передменструальному синдромі і клімактерії. Саме при перерахованих станах і процесах відзначається тісне переплетення психологічних і акушерсько-гінекологічних факторів. Психічний стан жінок має специфічні особливості, що відрізняються від типових реакцій чоловіків на захворювання інших сфер.

Особливості психічного стану жінки під час вагітності протягом багатьох років, привертають увагу фахівців. При цьому відзначається як емоційно негативна роль вагітності, так і позитивна. Про сприятливий вплив вагітності на різні психічні розлади писав ще Гіпократ, вказуючи на те, що: «Істеричним дівчинам я наказую заміжжя, щоб вони вилікувалися вагітністю».

Всілякі особливості в психологічному стані жінки під час вагітності можна розглядати як прояв адаптації організму й особистості жінки до вагітності, що наступила, і оцінювати ці прояви з позиції різних рівнів адаптації. На біологічний рівень адаптації в першу половину вагітності помітний вплив робить один з яєчників, у другу — матка. Тонус вегетативної нервової системи в міру розвитку вагітності підвищується стрибкоподібно, виявляючи існування своєрідних критичних періодів для материнського організму. Так, у терміни до 12 тижнів переважає тонус симпатико-адреналової системи, у другу половину — 28-30 тижнів підсилюється тонус обох відділів, але з деякою перевагою холінергічних реакцій. З позицій аналізу нейродинамічних процесів емоційний стан вагітних характеризується тим, що при наявності позитивного емоційного тла в останні місяці вагітності має місце активний стан коркових процесів, що призводить до збільшення порога больової чутливості. У результаті негативних емоцій, перенапруги центральної нервової системи слабшає функціональна активність кори, знижується поріг до больових відчуттів. Як правило, ці стани залежать від чекання бажаної чи незапланованої дитини, позитивний чи негативний настрой. Відзначається типова динаміка психологічних проявів під час вагітності. Звичайно в перші місяці вагітна почуває себе непевно, залишається амбівалентною у відношенні майбутнього материнства. Страх перед невідомістю може призвести до пригніченості. Вагітної подобається (більш-менш усвідомлено) її стан, їй хочеться бути предметом уваги і турбот, у той же час, вона почуває, що дорослішає, у ній борються дві тенденції — інфантильності і дорослішання. Ця подвійність, що часто викликає тривогу, може стати причиною зміни настрою не завжди зрозумілої навколишнім. В другому триместрі спостерігається відносний спокій у стані вагітної, події досить рідкі, ускладнення — у здорових жінок — виключення.

Основна риса третього триместру — «занурення в дитину», дитина стає центром помислів, інтересів і занять майбутньої матері. Безпосередньо перед пологами наростає тривога, проявом якої може бути гіперактивність вагітної, бажаючої прискорити події. Психологічні розлади в останньому триместрі спостерігаються в 60-80% випадків.

Важливою психосоматичною проблемою є проблема гестозів вагітних. Відомо, що в жінок з вираженим небажанням мати дитини частіше спостерігається важка форма токсикозу, на відміну від жінок з бажаною і запланованою вагітністю. Представники закордонної медицини, користаючись концепцією символічної мови органів (A.Adler), інтерпретують блювоту вагітних як символічне висловлення небажання вагітності і народження дитини. Інші учені, ґрунтуючись на принципах навчання З.Фрейда, розглядають ранні гестози вагітних як наслідок «ослаблення волі до материнства в зв’язку з розвитком цивілізації» чи як прояв несвідомої відрази до чоловіка. У вітчизняній медицині більшість авторів оцінюють феноменологію гестозів у залежності від функціонального стану нервової системи і психологічного стану (у тому числі, характерологічного преморбіду) вагітної. В.М.Воловик виділяє двох груп пацієнток. До першої групи відносяться жінки з незначними афективними порушеннями, що виявляються у виді дратівливості, запальності, слізливості й уразливості. Ці порушення виникають на висоті гестозу і швидко усуваються слідом за зникненням блювоти і нормалізацією загального стану. У всіх жінок цієї групи психологічна характеристика практично не відрізняється від здорових вагітних, у них мається позитивна установка у відношенні вагітності, сприятлива сімейна ситуація. Їх характеризує гармонійний склад особистості, реалістичний підхід до виникаючого труднощам. В другій групі картина захворювання відрізняється значним поліморфізмом: крім блювоти і нудоти тут часто відзначаються гіпертермія, головні болі, непритомності, лабільність артеріального тиску, гіпергідроз. Афективні порушення зустрічаються частіше і носять більш виражений характер: у частини хворих спостерігається тривога, почуття безпредметного занепокоєння і напруги, що виникає мимо їхньої волі. У багатьох виникають невротичні розлади і вегетативні порушення, які не спостерігалися в них раніше. Проведене дослідження дозволило автору обґрунтувати психосоматичну природу раннього гестозу вагітних, показати, що психогенні фактори (поряд із самою вагітністю) виявляються представленими в ряді патогенетичних ланок з найбільшою сталістю, а нерідко виступають і в якості головного патогенетичного фактора.

Перед пологами здоров’я майбутньої дитини хвилює переважну більшість жінок. При цьому, у більшої частини вагітних заклопотаність станом дитини має тенденцію до наростання в міру наближення пологів. Багато вагітні схильні турбується з приводу можливого впливу лік, а частина жінок про методи знеболювання. Описано феномен пренатальної тривоги і її вплив на результат вагітності. У вагітної, як правило, виявляється кілька видів тривоги:

1) генералізована;

2) фізична, коли жінка важко переносить фізичні аспекти вагітності;

3) страх за долю плоду;

4) жах перед необхідністю догляду за немовлям;

5) жах перед пологами;

6) жах перед годуванням немовляти;

7) психопатологічні феномени тривоги.

Тривога з приводу майбутнього батьківства більш характерна для старших жінок.

Частота депресивних феноменів різного ступеня ваги коливається від 10% до 14%, маючи тенденцію до обваження в міру плину вагітності. Відзначається виражена залежність депресії від наявності психотравмуючих факторів сімейного характеру і серйозних побоювань, зв’язаних з народженням дитини і статистично достовірна залежності депресії від таких психогенних факторів як: високий рівень нейротизму, психіатрично обтяжений анамнез, подружні конфлікти під час вагітності, страхи у відношенні плоду, думки про аборт у період вагітності, почуття утрати в другому і третьому триместрах, паління під час вагітності.

Одним з найбільш відомих патологічних поведінкових феноменів під час вагітності вважається «синдром грубого звертання з плодом», характерний для хворих психопатією “збудливого" кола. Цей синдром відзначається в період щодо пізньої вагітності і характеризується агресією, спрямованої на плід сам по собі, на відміну від випадків навмисної провокації аборту. Йдеться про прямий фізичний вплив на плід (удари по передній черевній стінці) з боку самих вагітних. Подібне агресивне поводження може відзначатися й у жінок з бажаною вагітністю.

Дослідження залежностей між змінами психічного стану і менструальним циклом має давню історію. Функціональні порушення менструального циклу в гінекологічній практиці надзвичайно поширені і складають приблизно третину всіх порушень менструального циклу у жінок дітородного віку. При функціональних гінекологічних синдромах зустрічаються різноманітні психічні порушення. З найбільш частих синдромів зустрічаються іпохондричний, депресивний, синдром надційних утворень, рідше виявляються істеричний, гіпоманіакальний і обсесивно-фобіний синдроми (В.Н.Ільїн). Відзначається велика частота афективних синдромів: тривожного, дисфорічного, соматизованої депресії. Подібні психічні стани зустрічаються в хворих з аменореєю. Вважається, що психогенна дисменорея зустрічається, як правило, в емоційно нестабільних, тривожних жінок з виразною тенденцією до зниження настрою. Безпосередньою причиною цього синдрому стають досить сильні чи занадто часто повторювані розчарування, засмучення і переживання. До розвитку психогенної дисменореї приводять також «тривожні чекання чергової менструації», що виникають після щиросердечного чи потрясіння першої менструації, при страху чи вагітності чи аборту, навпроти, при жагучому бажанні завагітніти.

Менструальні розлади, і особливо аменорея, що складає близько 2/3 нозологічних форм ендокринно-гінекологічних захворювань, здобувають велике соціальне значення в зв’язку з тим, що наслідком їх часто є безплідність. Негативний вплив безплідності на поводження і свідомість людини часто зв’язують з дистресом і розвитком так званого «безплідного шлюбу». По визначенню ВОЗ, безплідним вважається шлюб, у якому, незважаючи на регулярне полове життя без застосування протизаплідних засобів, у дружини не виникає вагітність протягом року за умови, що чоловіки знаходяться в дітородному віці. Психічний стан безплідних пацієнток може мати вирішальне значення в походженні деяких форм безплідності. Указується (Т.Л.Пшеничникова), що безплідність у шлюбі є соціальним, психічним і часто фізичним неблагополуччям. Усі ці три фактори тісно взаємозалежні між собою і часто впливають один на одного. Так, психічне неблагополуччя виявляється підвищенням лабільності нервових процесів загальмованістю, зниженням інтересу до навколишнього середовища і роботи, виникненням комплексів неповноцінності, психосексуальних розладів і нестійкістю сімейних відносин. Міжособистісні відносин чоловіків у безплідному шлюбі значно частіше виявляються при жіночій безплідності, чим при чоловічому. Подібні порушення не тільки мають значення для індивідуумів, що складаються в безплідному шлюбі, але також впливають на суспільство в цілому, підвищуючи число розлучень і знижуючи соціальну активність цієї частини населення.

McEwan виділяє ряд ситуацій, при яких варто очікувати у пацієнток розвиток психічних порушень:

1) молоді жінки сповідають релігію, що трактує безплідність як гріх;

2) жінки не мають нормальних відносин з чоловіком;

3) жінки піддавалися протягом свого життя різним стресам;

4) жінки, для яких діагноз ін фертильності - несподіванка (наприклад, при відсутності соматичних скарг).

Безплідність укладає в собі порушення «почуття самоцінності» і «тілесного образу». Почуття особистої дефектності, утрати сексуальної привабливості і «соціальної незакінченості» часто супроводжують цей діагноз. Не можна не врахувати і той факт, що усі великі релігійні групи приймають народження дитини як необхідне завершення шлюбу, тому що біблійна доктрина про плідність — кардинальний принцип шлюбу. У зв’язку з цим у цивільній сфері життєва функція родини є її поповнення, і бездітність, таким чином, указує на дисфункцію і дезорганізацію родини. Переконання, що батьківство розглядається суспільством як найважливіша функція шлюбу, сприяє придбанню відчуття «провалу». Бездітність же може свідчити суспільству про жіночі генітальні якості і чоловічу потенцію.

Виділяють кілька етапів емоційного реагування на безплідність D.L.Rosenfeld і E.Mitchell): подив, горе, злість, ізоляція, заперечення і згода. Первісна реакція — це подив, що переходить у період шоку і страждання, потім настає відновлення, яке можна бачити «після смерті улюбленої істоти». Цей «жалобний процес» подібний із утратою бажання існувати і збільшується почуттями провини, сорому і соціальної невідповідності. Відчуття депресії може «підживлювати» внутрішній гнів, що підсилюється, часто з’являється питання: «Чому я?». Виникаюче прагнення ізолюватися і зменшити контакти робить подібних хворих важкими для обговорення і лікування.

Багато закордонних дослідників схильні пояснювати походження безплідності, особливо психосоматичної, з погляду психоаналізу. Деякі з них намагаються знайти причину безплідності ще в раннім дитинстві. Обмеження соромливою системою чи табу, навпроти, неприборкане сексуальне поводження батьків може на дитину гальмове чи деформуюче дію. У ході психосексуального розвитку різні прямі чи непрямі впливи можуть вибудувати в структурі особистості небажані схеми, що пізніше можуть стати причиною «гальмування жіночої ролі».

Deutsch описані визначені типи жінок, що страждають безплідністю:

1) незрілі, чуттєві, розбірливі жінки, по-дитячому примхливі стосовно чоловіка і схильні до функціональних розладів;

2) агресивно-домінуючі жінки, що не погоджуються визнавати свою жіночність;

3) матероподібні жінки, які почувають, що вони нездатні скопіювати чоловіка в дітях і тому переносять свій материнський інстинкт на догляд за ним;

4) жінки, що присвятили себе ідейним і іншим інтересам. Багатьма дослідниками підкреслюється велике значення психічних порушень і стресових впливів у походженні т.зв. «непоясненої безплідності». Безплідність неясного генезу може бути діагнозована за умови фертильності партнера, позитивному посткоітальному тесті, прохідних маткових трубах у жінок з регулярними овуляторними циклами і складає 4-40% від загального числа безплідності (Т.Я.Пшеничникова). У більшості з таких пацієнток виявляються різні психоемоційні відхилення, почуття неповноцінності і самітності, наявність «істеричних станів» у дні овуляцій чи менструації, що вказує на «синдром чекання вагітності» (Т.А.Федорова).

Одним з найбільш відомих у гінекологічній практиці є передменструальний синдром. Клінічні симптоми предменструального синдрому з’являються, як правило, за 2-14 днів до менструації і зникають відразу після того, як вона чи наступить у перші її дні. Сполучення симптомів може бути різним, але найчастіше в клінічній картині представлені граничні психічні розлади, що супроводжуються рясною вегетативною симптоматикою. Характерними є дратівливість, знижене, іноді гнівливий настрій, плаксивість і слізливість, легка ранимість, емоційна лабільність, порушення сну, головні болі і запаморочення, нездатність зосередитися на виконуваній роботі, швидка стомлюваність. Крім цих симптомів нерідко зустрічається сверблячка всього тіла, тахікардія, різноманітні болі і неприємні відчуття у ділянці серця, підвищення температури тіла, нагрубання молочних залоз і інші. У залежності від кількості симптомів, тривалості й інтенсивності їхнього проявів передменструальний синдром розділяється на легку і важку форми. До легкого ступеня (форми) відносяться астенічні й астено-депресивні симптомокомплекси при наявності повної критичності пацієнтів до проявів хвороби. При важкому ступені (формі) спостерігається деяке зниження критичності до хвороби і свого поводження (у рамках непсихотичного рівня психічних розладів), велика спаяність симптомів захворювання з особистістю хворих, відносна частота істеричних і іпохондричних скарг.

Прикордонні психічні розлади, що виявляються у хворих жінок із передменструальним синдромом, помітні не тільки самим хворим, але і їхнім родичам. Під час появи хворобливих симптомів жінка створює множинні конфліктні ситуації будинку і на роботі, що приводить до емоційних переживань як самих хворих, так і навколишніх їхній рідних і знайомих. Якщо в першу половину менструального циклу хворі, як правило, добродушні, доброзичливі, витримані, спокійні, їхнє поводження упорядковане і відповідає сформованому стереотипу, то з наближенням менструації всі частіше можна відзначити поява в них неадекватних реакцій і поводження. Варто обмовитися, що особистісні і характерологічні якості в першій половині менструального циклу все-таки іноді мають тенденцію до загострення.

При легкій формі передменструального, синдрому жінка самостійно звертається до лікаря, шукає допомоги, розуміє хворобливий характер симптомів захворювання. При важкій же формі в міру перебігу хвороби з’являються симптоми, що торкаються особистісний рівень реагування. При цьому на передній план починають виступати егоїзм, причепливість, демонстративність, бажання одержати вигоду від свого положення, зниження самокритичності. Хворі вимагають до себе підвищеної уваги з боку родичів, змушуючи останніх виконувати будь-які їхні примхи. За словами чоловіка однієї хворий, дні перед настанням менструацій у дружини ставали «чорними дня терору», тому що в цей період не можна було вмикати телевізор чи магнітофон, запалювати яскраве світло, надовго іти з будинку. Найменший «неправильний крок» викликав бурхливу істеричну реакцію з боку дружини, що вважала, що всі дії родичів спрямовані на те, щоб вивести її " із себе» чи «увігнати в могилу».

Нерідко при передменструальному синдромі зустрічаються іпохондричні симптоми, що можуть бути представлені і при легкої, і при важкої формах. Виявляються вони в підвищеній помисливості хворих за своє здоров’я, перебільшенням ваги наявних симптомів. Слід зазначити, що при важкій формі передменструального синдрому частіше не самі хворі звертаються до лікарів, а родичі, що помітили зміненість поводження жінок, приводять їх на лікування, що може розцінюватися тими, як образи.

За течією передменструальний синдром розділяється на три типи: компенсований, субкомпенсований і декомпенсований. До першого типу відносяться стани, при яких симптоми хвороби з роками не прогресують, тобто передменструальний синдром тече клішеобразно без включення нових симптомів чи обваження старих, що вже мали місце. Поза проявами хвороби жінка почуває себе зовсім здоровою. До субкомпенсованого типу плину відноситься передменструальний синдром, прояви якого з роками збільшуються по термінах, але не перевищують, з одного боку, середини менструального циклу, з іншого, — початку менструацій. Декомпенсований тип плину передменструального синдрому обумовлює одночасне поступове обваження клінічної картини і збільшення термінів прояву хвороби. При цьому типі плину і після закінчення менструацій деякі симптоми захворювання цілком не зникають. Легка форма предменструального синдрому сполучається частіше з компенсованим і субкомпенсованим типами плину, важка — декомпенсованим.

Різноманіття проявів предменструального синдрому укладається в наступні психопатологічні симптомокомплекси: астенічний, тривожно-депресивний, істеро-іпохондричний, дисфоричний і змішаний. Особливий інтерес представляє дисфорична форма передменструального синдрому. Ще наприкінці минулого століття Kraft-Ebing писав: «Дуже багато жінок, будучи в проміжку між періодами регул ніжними з чоловіками і матерями, милими господарками і приємними співбесідницями в суспільстві, зовсім змінюються у своєму характері і звертанні, як тільки регули в них наближаються. Це як бура — вони стають причепливими, дратівливими і сварливими, іноді перетворюються в дійсних фурій, яких усі бояться й уникають». При судових розглядах кінця минулого століття жінок, що зробили злочин у менструальний чи предменструальний період визнавали несамовитими, що може свідчити про те, що судові медики розцінювали патологічний стан жінок, зв’язаний з менструаціями, як особливо важка недуга, прирівнювана, видимо, до психозів.

Клімактеричний період у житті жінки зв’язаний з віковою перебудовою гіпоталамічної області, що приводить до порушення циклічності менструацій і припиненню репродуктивної здатності. На думку В.М.Дильмана, клімакс є одночасно і нормою, і хворобою: нормою тому, що клімакс у жіночому організмі явище закономірне, а хворобою тому, що це стійке порушення регуляції, що приводить в остаточному підсумку до зниження життєздатності організму Два лики клімаксу і норми, і хвороби — характеризують відсутність грані між віком і хворобою, між нормою і патологією, оголюючи ще раз сутність єдності протилежностей, схованих у кожнім явищі природи (В.М.Дильман).

Критеріями фізиологичного протікання клімаксу варто визнати адаптаційні процеси як на рівні соми, так і психіки. Поняття патологічного клімактерію у свою чергу містить у собі різні патологічні прояви інволюційоного процесу, що порушують як соматичне, так і психічне здоров’я.

На частоту і виразність симптомів клімаксу можуть істотно впливати біологічні, а також культуральні і соціально-економічні фактори. До останнього відносяться: а) соціальне значення, що у визначених етнічних групах додають менструації і звільненню від стигми менструації по настанні менопаузи, б) соціальне значення бездітності; в) соціальний стан жінок у період постменопаузи; г) відношення чоловіка до своєї дружини в період постменопаузи (наприклад, як до сексуального партнера); д) ступінь соціально-економічної депривації, випробовуваної в цей період; е) ступінь зміни ролі жінки в цей період і можливість виконання нею нових чи альтернативних функцій; ж) приступність медичної допомоги в зв’язку із симптомами пременопаузи.

Картина клімактеричного синдрому складається з психопатологічних, вегетативних і ендокринних симптомокомплексів. На зв’язок психічних відхилень із клімаксом указував П.Маліновський у 1855 році: «У той час, коли жінка робиться вже не здатної бути матір’ю, у тілі її відбувається переворот — припинення місячного очищення, — верб цей період жіночого життя буває чимало випадків, де справа не обходиться без божевіль».

Розглядаючи психічний стан хворих жінок з позиції навчання В.Н.Мясищева, М.Э.Телешевская описує своєрідну перебудову системи відносин особистості, зв’язану з клімаксом, підкреслюючи, що навіть колишні протягом свого життя активними, енергійними, цілеспрямованими, витривалими, досить упевненими в собі стають у цьому віці недовірливими, тривожними, легко ранимими, невпевненими, нерішучими, що сумніваються в усьому. Особливо значно змінюється система відносин особистості в напрямку заниження власних можливостей, зникнення життєвих перспектив, зв’язаного з перебільшенням ваги хворобливих відчуттів. У клімактеричному віці в жінки з’являється безліч додаткових психогенних факторів, що до цього не заподіювали їй занепокоєння. Це так називані умовно-патогенні психічні травми, зв’язані саме зі зміною системи відносини особистості. Умовно-патогенними стають такі прояви клімаксу, як зміна зовнішнього вигляду (сиве волосся, зниження тургору шкіри, поява зморшок), зміна лібідо, значимість яких у цьому віці різко зростає. Усе це відбувається при порушенні адаптації, з появою рис ригідності, «застряючості» на найменших неприємностях, що у свою чергу приводить до своєрідного «звуженню особистості». Іноді такий стан, що розвивається в зв’язку з патологічно поточним клімаксом, як зміна особистості, приводить в остаточному підсумку до своєрідного «дефекту», що виявляється патологією емоцій і спонукань На перший план при цьому виступають прогресуюча млявість, пасивність, байдужість до тих сторонам життя, що, зовсім недавно становили інтерес, викликали емоційний

Розглядаючи причини виникнення невротичних симптомів у жінок у клімактеричному періоді, В.Н.Мясищев і Е.К.Яковлева установили, що вони, у першу чергу, залежать від преморбідних особливостей особистості хворих. Крім того, серед пацієнток, що страждають клімактеричним синдромом, значно чаші в порівнянні зі здоровими зустрічаються самотні і вдови. Більшістю учених-психологів в останні роки піддається сумніву ведуча роль біологічної предиспозиції до дисгармонічному плину клімаксу. Зупинимося докладніше на аргументації подібної точки зору. У відомій роботі «Клімактеричний період — соціально-психологічні аспекти» U.Lehr задається питанням: «чи є клімактеричний період кризовою ситуацією в наші дні?». И сама коментує його: «Ще сто років тому клімактеричний період — якщо до нього взагалі доживали, а не вмирали після народження 6, 7 чи 8-го дитини — означав раптовий кінець тривалого до цього часу і ґрунтовно використаного репродуктивного циклу Початок клімактеричного періоду означало для більшості жінок швидко наближається смерть. Сьогодні ж клімактерій починається в середньому через 23, 6 років після завершення народженням останньої дитини. У наші дні жінка на початку клімаксу має ще перед 25-30 років, тобто третина всього життя. Констатація «умирання, що починається в цьому періоді,» трохи перебільшена. Макс Бюргер бачить початок старіння (і тим самим щоденне наближення смерті) у моменті зачаття».

Три аспекти патологічного клімаксу зустрічаються в даний час у групах жінок, що бачать свою єдину задачу в народженні і вихованні дітей і раптом зіштовхуються з «втратою функцій»: 1) висока значимість клімактеричного періоду для особистості як «повороту в житті», 2) фіксування уваги на фізіологічних процесах і 3) негативне сприйняття цих ситуацій. Раптово позбавлені цієї мети, вони почувають, що їхнє подальше життя не має змісту.

Вважається, що в тих випадках, у яких у жінки до інволюційного віку залишаються невирішені проблеми (серед який на першому місці коштує самітність), клімакс сприймається як катастрофа.