Утопление

– истинное («мокрое», «синее»);

- асфиксическое («белое», «сухое»);

- синкопальное (смерть в воде)

- вторичное утопление (потеря сознания, вдыхание под водой).

Возможность выживания у детей после длительного пребывания под водой (до 30-40 мин) обусловлена следующими причинами: 1. В первые годы жизни сохраняется рудиментарный рефлекс ныряльщиков, после попадания холодной воды на лицо появляется брадикардия, усиление сердечного и мозгового кровообращения, активируется анаэробный гликолиз. 2. Более выражена и быстрее развивается гипотермия, из-за относительно большой поверхности тела, охлаждение способствует большей устойчивости ЦНС к гипоксии. 3. Типично асфиктическое утопление с ларингоспазмом, который замыкает в дыхательных путях объем воздуха, равный жизненной емкости. 4. Если вода попадает в дыхательные пути, то не сразу вытесняет из них газ, так как ребенок долго находится в воде в вертикальном положении вверх головой.

Реанимационное пособие оказывается по общим принципам. В пресной воде при утоплении происходит отмывание сурфактанта в легких и всасывание гипотонической воды в сосудистое русло, что приводит к отеку легких, развитию гиповолемии, гипоосмоляльности и гемолизу, гиперкалиемии, фибрилляции желудочков.

Особенности при восстановлении и поддержании дыхания: опасность переразгибания головы при подозрении на травму шейного отдела позвоночника у ныряльщиков; как можно более ранняя интубация трахеи и вентиляция легких с ПДКВ, учесть возможность травмы шейного отдела позвоночника; обязательная санация трахеобронхиального дерева; опорожнение желудка.

Острый стенотический ларинготрахеобронхит –

ОДН, в основе которой лежит отечно-воспалительный процесс, начинающийся в подсвязочном пространстве и часто распространяющийся дистально. Проявляется нарушением проходимости дыхательных путей на уровне гортани из-за ее отека, к которому в дальнейшем присоединяется обструкция дыхательных путей мокротой. Чаще всего развивается у детей.

Помощь на догоспитальном этапе: ингаляция альфа-адреномиметика (нафтизин, санорин) и кортикостероида (преднизолон, растворимый гидрокортизон, дексазон, оксикорт и др.) в виде мелкокапельного или грубо-дисперсного аэрозоля; при некупированном возбуждении ввести (в/в или в/м) седуксен (в возрастной дозе); при улучшении состояния – транспортировать ребенка в больницу; при отсутствии эффекта – интубировать трахею и перевести на ИВЛ, продолжить ИВЛ и транспортировать ребенка в стационар.

Помощь на госпитальном этапе: оценить состояние ребенка: частота дыхания, дыхательный обьем, участие мускулатуры в акте дыхания – при спонтанной вентиляции, аускультативная картина в легких при спонтанной вентиляции и ИВЛ, SaO₂, сердечный ритм и т.д.; решить вопрос об интубации трахеи (или об оставлении трубки в трахее), при показаниях к интубации предпочтительно – интубация через нос; продолжить респираторную терапию: аэрозольные ингаляции растворами комнатной температуры, специальные режимы дыхания, стимуляция кашля или/и аспирация мокроты, вибрационный массаж грудной клетки и др.; решить вопрос о необходимости и объеме инфузионной терапии; решить вопрос об энтеральном питании (зондовое при ИВЛ); решить вопрос о необходимости антибиотикотерапии; вопрос о сроке экстубации решать в зависимости от течения процесса.

Осложнения и последствия.

· Невозможность интубации. При невозможности введения в гортань интубационной трубки попытаться ввести металлический интубатор. Если не удается и это - выполнить трахеостомию (коникотомия, как правило, затруднена).

· Кровотечение из слизистой гортани (чаще всего после удаления корок). Лечебные действия: - интубация трахеи трубкой с раздутой манжеткой высокого давления, оптимальное расположение манжетки – на уровне кровоточащей слизистой; цель – сдавить манжеткой кровоточащие сосуды; отсасывание крови из трахеобронхиального дерева; - ингаляция преднизолона.

· Рецидив подсвязочного отека как следствие преждевременной экстубации. Лечение: интубация трахеи, усиление респираторной и инфузионной терапии.

· Пневмония. Необходимо усиление респираторной терапии с учетом возникшей патологии.

· Освобождение дыхательных путей;

· Проведение комплекса сердечно-легочной реанимации;

· Госпитализация в ОРИТ.

Длительность занятия: 4 часа.

Место проведения занятия: учебные комнаты, палаты стационара, реанимационные отделения.

Оснащение занятия: муляжи, фантомы, наркозные аппараты, аппараты ИВЛ, наборы для интубации, коникотомий, трахеостомий, КПВ, мультимедийные презентации, учебные фильмы, стенды.

Работа на занятии:

1.Организационные вопросы – 5 мин.

2.Проверка исходного уровня знаний – 15 мин.

3.Коррекция исходного уровня знаний – 15 мин.

4.Семинар по теме – 45 мин.

5.Самостоятельная работа студентов под контролем преподавателя для овладения практическими навыками, например: осмотр больных, работа с блоком информации, историями болезни, таблицами, схемами, данными обследования, алгоритмами диагностики и лечения, решение типовых ситуационных задач с ответами – 60 мин.

6.Клинический разбор больных – 20 мин.

7.Итоговый контроль: тестирование, решение ситуационных задач – 10 мин.

8. Подведение итогов занятия – 10 минут.

9. Воспитательные аспекты занятия.

Тестовые задания

1.Какой метод применяют для оценки вентиляции в соответствии со стандартом минимального мониторинга во время интенсивной терапии:

д. пульсоксиметрию;

1. Какой метод применяют для оценки вентиляции в соответствии со стандартом минимального мониторинга во время интенсивной терапии:

а. пульсоксиметрию;

б. ЭКГ;

в. капнографию;

г. акцелерометрию

2. Как часто должны осуществлять во время интенсивной терапии контроль концентрации кислорода в дыхательной смеси при ИВЛ:

а. постоянно;

б. через каждый час;

в. 1 раз в сутки;

г. по мере необходимости.

3. Каким методом можно оценить вентиляцию легких:

а. капнография;

б. пульсоксиметрия;

в. плетизмография;

г. электрокардиография;

д. акцелерография;

е. интегральная реография тела.

4. Каким методом можно оценить оксигенацию организма:

а. капнография;

б. пульсоксиметрия;

в. плетизмография;

г. электрокардиография;

д. акцелерография;

5. Во время внутривенной анестезии на фоне самостоятельного дыхания воздухом у больного развилось осложнение, именуемое «Синдром Мендельсона». Сущность этого осложнения:

а. рефлекторная остановка сердца;

б. аспирационный пневмонит;

в. бронхоспазм;

г. гипоксемия.

6. С целью профилактики аспирационного синдрома в экстренной хирургии необходимо:

а. Придать положение Тренделенбурга

б. Положить больного на левый бок

в. Опорожнить желудок с помощью зонда

г. Быстро ввести в состояние наркоза

д. Предупредить мышечную фибрилляцию на введение миорелаксантов

7. Интубацию трахеи проводят:

а. для предупреждения регургитации

б. для проведения ИВЛ

в. ля предупреждения асфиксии вследствие западения языка

г. для проведения туалета трахеи и бронхов

д. для осуществления бронхоскопии

8. Аспирация содержимого желудка может привести

а. к асфиксии

б. к пневмонии

в. к ателектазу легкого

г. все ответы правильные

Ситуационные задачи

1. В послеоперационной палате при дыхании воздухом пациент стал «серым». При быстром исследовании КОС отмечается рН-7, 0, ра СО₂-80 мм рт.ст., ра О₂-45 мм рт.ст. Какой диагноз следует поставить? Ваши действия?

2. У больного 64 лет с бронхиальной астмой в анамнезе после физической нагрузки возник приступ удушья, звучные свистящие хрипы, АД 180/100 мм рт.ст., пульс 140 в минуту, бледность кожных покровов с акроцианозом. Возбуждение. Какой диагноз следует поставить? Ваши действия?

Литература:

· Зильбер А.П. Дыхательная недостаточность/ Зильбер А.П. – Петрозаводск, 1989. – 318 с.

· Зильбер А.П. Этюды критической медицины. – М. Медпресс-информ, 2006. – 566 с..

· Мазагатти Ф.А, Лебовиц Л.С., Шлюгер Н.У. Интенсивная респираторная терапия. – М.: Бином, 2002. – 272 с.

· Кассиль В.Л., Выжигина М.А., Хапий Х.Х. Механическая вентиляция легких в анестезиологии и интенсивной терапии. – М.: Медпресс-информ, 2009. – 608 с.: ил.

Приложение № 2 к УМК

ГОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Росздрава

Кафедра хирургических болезней медико-профилактического факультета с курсом гематологии и трансфузиологии ФПК и ППС

Утверждаю:

Зав. кафедрой

Проф._______________ М.Ф. Заривчацкий

__.__.2009