O Установка кава-фильтров

·

· Первичная профилактика венозного тромбоэмболизма (ВТЭ)

Необходимость первичной профилактики ВТЭ обоснована следующими положениями:

o Почти все стационарные больные имеют как минимум один фактор риска ВТЭ, а 40% - три и более.

o Развитие ТГВ – не редкость в самых разных отделениях.

o Развившиеся в стационаре ТГВ и ТЭЛА зачастую протекают бессимптомно, при этом скрининговое обследование на предмет выявления ВТЭ неэффективно и дорого.

o Неблагоприятные последствия отказа от профилактики: клинически явные ТГВ и ТЭЛА, фатальные ТЭЛА, большие затраты на обследование и лечение при подозрении на ВТЭ, повышенный риск рецидивов ВТЭ и развития осложнений (посттромбофлебитический синдром, хроническая посттромбоэмболическая лёгочная гипертензия).

o Использование профилактических мер эффективно снижает частоту ТГВ, в том числе проксимального, предупреждает развитие манифестных форм ТГВ и фатальной ТЭЛА.

o Убедительно доказана экономическая эффективность тромбопрофилактики.

o ТЭЛА – самая частая предотвратимая причина госпитальной летальности, поэтому должна рассматриваться как первая цель профилактических мероприятий.

o Накоплено в избытке доказательство, что применение антикоагулянтов в профилактических дозах безопасно; частота геморрагических осложнений при этом либо не повышается, либо возрастает незначительно.

o Польза от профилактики ВТЭ превышает риск [96].

В отсутствие острого венозного тромбоза профилактика ВТЭ и ТЭЛА должна организовываться и производиться следующим образом.

В первую очередь врач должен оценить риск развития ВТЭ у своего пациента. Определение величины этого риска основывается на наличии, степени выраженности или отсутствии отдельных факторов риска.

К ним относятся (см. также табл. 11, раздел " Первичный, вторичный и идиопатический ВТЭ"):

o Возраст старше 40 лет.

o Иммобилизация (дольше 3 дней) или паралич.

o Хирургические вмешательства (особенно на органах живота, малого таза и нижних конечностях).

o Наличие опухолей.

o Инсульты.

o Инфаркт миокарда.

o Наличие ВТЭ в прошлом.

o Варикозное расширение вен.

o Переломы костей (особенно таза, бедра, голени).

o Сердечная недостаточность.

o Венозные катетеры.

o Воспалительные заболевания кишечника.

o Нефротический синдром.

o Беременность и роды.

o Прием эстрогенов (контрацепция и гормональная заместительная терапия).

o Гепарининдуцированная тромбоцитопения.

o Наследственные тромбофилии [46].

В соответствии с рекомендациями по профилактике ВТЭ Американской Коллегии Специалистов По Заболеваниям Органов Грудной Клетки (American College of Chest Physicians (ACCP), 8-й пересмотр, 2008 г.) [96] выделяются группы риска развития ВТЭ. Разделение на группы риска лежит в основе выбора тактики профилактических мероприятий (таблица 34).

Таблица 34. Степень риска развития ВТЭ и рекомендации по его профилактике (первичной) у госпитализированных больных*[96].

В настоящее время степень риска ВТЭ большинством клиницистов определяется эмпирически.

Согласно рекомендациям ведущих специалистов ее величина представляется следующим образом:

o Минимальный риск развития ВТЭ имеют лица моложе 40 лет, подвергаемые малой хирургической операции (длительность до 30 мин) или имеющие непродолжительную иммобилизацию (до 3 дней), или переносящие легкое заболевание, не требующее госпитализации, при отсутствии иных факторов риска.

o Средний риск развития ВТЭ имеют лица, переносящие любую хирургическую операцию в возрасте от 40 до 60 лет при отсутствии иных факторов риска или подвергающиеся большой хирургической операции, длящейся больше 30 мин, или страдающие нефротическим синдромом, либо воспалительным заболеванием кишечника, имеющие недостаточность кровообращения, тяжелую пневмонию, хроническую гемолитическую анемию, хроническую аутоиммунную болезнь соединительной ткани, беременность в возрасте старше 40 лет или иммобилизацию дольше 3 дней.

o Высокий риск развития ВТЭ имеют лица старше 60 лет, переносящие хирургическое вмешательство, продолжающееся дольше 30 мин, при отсутствии иных факторов риска, лица в возрасте от 40 до 60 лет, подвергающиеся аналогичному хирургическому вмешательству, но имеющие дополнительный фактор риска, беременные женщины, имеющие тромбофилию или ВТЭ в анамнезе, лица с инфарктом миокарда, инсультом или дегидратацией или же имеющие любое неврологическое заболевание и ВТЭ в анамнезе, лица с тяжелым хроническим заболеванием и тромбофилией, а также лица старше 70 лет.

o Очень высокий риск развития ВТЭ имеют лица старше 40 лет, имеющие тромбофилию или неоплазму, или ТГВ и подвергающиеся операции, длительность которой превышает 30 мин, лица, подвергающиеся большой ортопедической операции на крупных суставах, лица с обширной травмой и лица, имеющие повреждения спинного мозга.

К сожалению, все попытки оценки степени риска для пациента не совершенны. Множество факторов риска развития ВТЭ сочетается, и каждый пациент имеет свой риск в каждой конкретной ситуации. В большинстве случаев учитываются такие факторы риска ВТЭ, как возраст, наследственность, наличие операции и онкологических заболеваний и т. д. Но возможны ситуации, когда сочетание менее значительных факторов риска также может привести к тромбообразованию [46].

Профилактика ВТЭ производится в зависимости от риска развития этой патологии немедикаментозными, в том числе хирургическими, методами и путем назначения антикоагулянтной терапии. Основные принципы профилактики ВТЭ заключаются в следующем:

o Каждый больной должен быть оценен по степени риска развития ВТЭ.

o Всем больным с риском развития ВТЭ необходимо проводить профилактику в зависимости от степени этого риска.

o Профилактическое лечение ТЭЛА должно проводиться до тех пор, пока существует риск развития тромбоэмболических осложнений [46].

Общие рекомендации (в частности ACCP 2008) не претендуют на универсальность, они призваны помочь в индивидуальном подборе оптимальной схемы профилактических мероприятий для конкретного больного с учётом оценки функционального состояния органов, имеющихся факторов риска ВТЭ и кровотечений, противопоказаний к тем или иным методам профилактики [96].

Немедикаментозные способы первичной профилактики ВТЭ включают раннюю активизацию больных после перенесенной операции, инфаркта миокарда и инсульта, а также применение механических методов, которые улучшают венозный отток и уменьшают венозный застой: использование градуированного компрессионного лечебного трикотажа, а также проведение перемежающейся пневматической компрессии манжетами, наложенными на голени. Их обычно используют в дополнение к антикоагулянтам, а также у пациентов с высоким риском кровотечений. Для профилактического медикаментозного лечения ТГВ и ТЭЛА применяются оральные антикоагулянты – АВК, гепарины (НФГ и НМГ), фондапаринукс. Применение антиагрегантов, в частности аспирина, признано неэффективным [46].