ЛЕЧЕНИЕ. · Общие положения, цели и задачи лечения

· Общие положения, цели и задачи лечения

При подозрении на ТЭЛА всех пациентов госпитализируют в реанимационное отделение или по возможности в стационар, имеющий отделение сосудистой хирургии. Транспортировка лёжа на носилках с приподнятым головным концом, предпочтительно на реанимобиле [5]. В нескольких исследованиях обсуждалась возможность амбулаторного лечения ТЭЛА, однако ни в одном из них не проводилась рандомизация больных на группы лечения в стационаре или на дому. Надо полагать, такой подход возможен в отдельных случаях ТЭЛА низкого риска [41].

Цель лечебных мероприятий при ТЭЛА заключается в нормализации или улучшении префузии лёгких, предотвращении развития тяжёлой хронической лёгочной гипертензии.

Этого можно достичь:

o Подавлением тромбообразования.

o Активацией лизиса тромбоэмболов.

o Предотвращением дальнейшего тромбообразования.

o Посиндромным лечением [62].

Схема тактических мероприятий на острый период:

5. 1. Строгий постельный режим для предупреждения рецидива ТЭЛА [62]

6. 2. Катетеризация центральной вены для инфузий и определения ЦВД.

7. 3. Немедленное болюсное введение гепарина для предотвращения дальнейшего тромбообразования (схемы – см. «антикоагулянтная терапия»).

8. 4. Ингаляция кислородно-воздушной смеси.

9. 5. Борьба с шоком (гемодинамическая поддержка).

10. 6. При наличии показаний проведение тромболизиса или эмболэктомии.

11. 7. При осложнении инфаркт-пневмонией назначение антибиотикотерапии.

Задачи лечения ТЭЛА:

o Нормализация гемодинамических показателей (инфузионная терапия, введение препаратов положительного инотропного действия).

o Восстановление проходимости лёгочной артерии (тромболизис или эмболэктомия по показаниям).

o Предотвращение рецидива заболевания (вторичная профилактика ТЭЛА – борьба с модифицируемыми факторами риска, антикоагулянтная терапия, имплантация кава-фильтров) [2, 4, 25, 62].

· Купирование болевого синдрома

Лечение начинают с купирования болевого синдрома.

o Внутривенно:

§ Фентанил 1-2 мл 0.005% раствора с 1-2 мл 0.25% раствора дроперидола.

§ Или 0.5-1 мл 1% раствора морфина с 0.4-0.7 мл 0.1% раствора атропина.

§ Или другие аналгетики [62, 92].

Морфин 1% - 1 мл развести раствором 0, 9% натрия хлорида до 20 мл (1 мл полученного раствора содержит 0, 5 мг активного вещества) и вводить внутривенно (в/в) дробно по 4-10 мл (или 2-5 мг) каждые 5-15 мин до устранения болевого синдрома и одышки либо до появления побочных эффектов (гипотензии, угнетения дыхания, рвоты).

Нужно помнить, что наркотические анальгетики противопоказаны при острой боли в животе, судорожном синдроме, сердечной недостаточности вследствие хронических заболеваний легких.

При инфарктной пневмонии, когда боль в грудной клетке связана с дыханием, кашлем, положением тела, применяют ненаркотические анальгетики, напримеркеторолак в/м 30 мг (1 мл), дозу необходимо вводить не менее чем за 15 с [5].

· Гемодинамическая и респираторная поддержка

Острая правожелудочковая недостаточность, ведущая к снижению сердечного выброса, является главной причиной смерти от ТЭЛА высокого риска. Таким образом, поддерживающая терапия — необходимый компонент лечения ТЭЛА.

У больных ТЭЛА со сниженным сердечным индексом, но при нормальном АД умеренные инфузии (500 мл реополиглюкина, декстрана) могут улучшать гемодинамику. Массивная инфузионная терапия может ухудшать функцию правого желудочка как за счёт механического перерастяжения, так и через рефлекторные механизмы [41, 62].

При развитии артериальной гипотензии.

o Вводят:

§ Дексаметазон (4-8 мг).

§ Реополиглюкин 400 мл со скоростью введения 20-25 мл/мин; необходима тщательная коррекция водного баланса и КОС [92].

§ Препараты положительного инотропного действия (допамин, добутрекс); скорость введения допамина зависит от степени депрессии сердечно-сосудистой системы и составляет от 3 до 15 мкг/кг/мин [92]. Допамин вводят только в/в капельно (на уровне скорой помощи) или через инфузомат (в стационаре). Приготовление раствора непосредственно перед инфузией при необходимости введения по «скорой помощи»: 400 мг (2 ампулы по 5 мл с содержанием допамина 40 мг/мл) допамина добавляют к 250 мл 0, 9% раствора хлорида натрия (образуется прозрачный и бесцветный раствор с концентрацией допамина 1600 мкг/мл). Начало терапевтического эффекта при в/в введении в течение 5 мин (скорость инфузии титруется по динамике АД; скорость 15 мкг/кг/мин для пациента с массой 70 кг при полученной концентрации раствора соответствует приблизительно 20 каплям в минуту). Капельную инфузию нельзя прекращать резко; необходимо постепенное снижение скорости введения. Противопоказания: феохромоцитома, фибрилляция желудочков. Допамин не следует смешивать с раствором натрия гидрокарбоната или другими растворами, имеющими щелочную реакцию, так как возможна инактивация вещества [5].

§ Если гипотония остаётся стойкой, возможно введение допамина с норадреналином (опасность аритмий!) [41, 62]. Содержимое 2 ампул (ампулы по 1 мл 0.2% раствора, следовательно, в двух ампулах содержится 4 мг норадреналина гидротартрата) разводят в 500 мл изотонического раствора натрия хлорида или 5% раствора глюкозы, что создаёт концентрацию норадреналина гидротартрата в полученном растворе 8 мкг/мл. Первоначальная скорость введения 0.5-1 мкг/мин методом титрования доводится до получения эффекта. Дозы 1-2 мкг/мин увеличивают сердечный выброс, выше 3 мкг/мин – оказывают вазоконстрикторное действие. При рефрактерном шоке доза может быть увеличена до 8-30 мкг/мин. Норадреналин вызывает значительное повышение периферического сосудистого сопротивления, приводит к выраженной ренальной и мезентериальной вазоконстрикции, снижает кровоток в кишечнике, почках и печени. Добавление малых доз дофамина (1 мкг/кг/мин) способствует сохранению почечного кровотока при введении норадреналина [92, 99].

§ Возможна альтернатива: вместо симпатомиметика введение ангиотензинамида [62]. В зависимости от скорости введения раствор препарата готовят в концентрации от 1 до 50 мкг в 1 мл (для медленного введения – низкие концентрации). Для приготовления концентрации 1 мкг/мл содержимое 1 флакона (1 мг) растворяют в 1000 мл растворителя (изотонический раствор натрия хлорида или 5% раствор глюкозы), а для концентрации 50 мкг/мл – в 20 мл растворителя. Соответственно готовят промежуточные концентрации. Концентрацию раствора и скорость инфузии надо подбирать таким образом, чтобы поддерживать систолическое давление на уровне 90-100 мм рт. ст. Обычно начинают с введения препарата из расчёта 5-20 мкг/мин. В отдельных тяжёлых случаях скорость инфузии составляет 50-60 мкг/мин. Когда систолическое давление достигает 90-100 мм рт. ст., скорость инфузии уменьшают до 1-3 мкг/мин [99].

Ингаляции кислородно-воздушной смеси через назальный катетер или маску; перевод на ИВЛ при наличии показаний.

Классическими критериями перевода на ИВЛ являются PaO ₂ < 50 мм рт ст. ст. при оксигенотерапии, PaCO ₂ > 60 мм рт. ст. и pH крови < 7.3; при недоступности газового анализа показаниями к ИВЛ служат клинические признаки острых нарушений дыхания: выраженная одышка, цианоз, резкое тахипноэ или брадипноэ, участие вспомогательной дыхательной мускулатуры грудной клетки и передней брюшной стенки в акте дыхания, патологические ритмы дыхания; перевод больного на ИВЛ показан при дыхательной недостаточности, сопровождающейся возбуждением и, тем более, комой, землистым цветом кожных покровов, повышенной потливостью или изменением величины зрачков [92].

При развитии бронхоспазма.

Ввести 10 мл 2.4% раствора аминофиллина (эуфиллина) в/в медленно. Возможна ингаляция сальбутамола 2, 5 мг (1 небула) через небулайзер в течение 5-10 мин, при неудовлетворенном эффекте через 20 мин ингаляцию повторить.

Аминофиллин снижает общее периферическое сосудистое сопротивление и давление в малом круге кровообращения, повышает чувствительность дыхательного центра к стимулирующему влиянию углекислого газа. Частые побочные эффекты: тахикардия, тремор, повышенная возбудимость, тошнота и/или рвота. Известны случаи гипотензии и остановки сердца после быстрого введения. Передозировка сопровождается значительным риском смерти, обусловленной главным образом развитием аритмий сердца или судорог. Допустимо введение аминофиллина только при стабильном САД > 100 мм рт.ст., исключении инфаркта миокарда, отсутствии эпилепсии, тяжелой артериальной гипертензии и пароксизмальной тахикардии.

Использование ингаляционных адреномиметиков (в т.ч. сальбутамола) особенно опасно на фоне электрической нестабильности миокарда [5, 62].

Подробнее.

Согласно экспериментальным данным, массивная инфузионная терапия может ухудшать функцию правого желудочка, как за счёт механического перерастяжения, так и через рефлекторные механизмы. В то же время, в одном небольшом исследовании было продемонстрировано повышение сердечного индекса с 1.6 до 2 после инфузии 500 мл декстрана у больного ТЭЛА с нормальным АД, но со сниженным сердечным выбросом. То есть у больных ТЭЛА со сниженным сердечным индексом, но при нормальном АД умеренные инфузии могут улучшать гемодинамику.

Изопротеренол — инотропный препарат. Он обладает также вазодилатирующим эффектом на сосуды лёгких, однако это преимущество нивелируется периферической вазодилатацией — падение АД ухудшает кровоснабжение правого желудочка, приводя к его ишемии.

Норадреналин теоретически напрямую оказывает положительный инотропный эффект на правый желудочек. Повышая АД за счёт стимуляции периферических альфа-адренорецепторов, он также должен улучшать кровоснабжение правого желудочка. Клинических исследований по применению норадреналина при ТЭЛА не проводилось. По-видимому, его использование должно ограничиваться больными с артериальной гипотонией.

На небольшой группе больных ТЭЛА, нуждавшихся в госпитализации в отделение интенсивной терапии, добутамин повышал сердечный выброс, улучшал оксигенацию тканей при постоянном артериальном напряжении кислорода. В другом исследовании на 10 пациентах инфузия добутамина в умеренных дозах приводила к увеличению сердечного индекса на 35% без значимых изменений ЧСС, системного и лёгочного АД. Соответственно, применение добутамини и/или допамина может быть целесообразным у больных ТЭЛА при сниженном сердечном индексе с нормальным АД. Не следует, однако, забывать, что повышение сердечного индекса более физиологических значений может усугублять вентиляционно-перфузионные несоответствия за счёт дальнейшего перераспределения кровотока с окклюзированных на проходимые сосуды. Адреналин сочетает в себе преимущества норадреналина и добутамина, не расширяя системные сосуды. При шоке у больных ТЭЛА применение адреналина может давать очень неплохие результаты.

Вазодилататоры снижают сопротивление и давление в лёгочной артерии в экспериментах на животных и, в меньшей степени, у больных ТЭЛА. Главная проблема этих препаратов — отсутствие специфичности в отношении лёгочного сосудистого русла при системном (внутривенном) введении. Один из путей преодоления этого ограничения — ингаляционное назначение препаратов. Согласно данным небольших исследований, ингаляции оксида азота позволяют улучшить гемодинамику и газообмен у больных ТЭЛА. Имеются данные относительно применения ингаляций аэрозоля простациклина при связанной с ТЭЛА лёгочной гипертензии.

Предварительные результаты экспериментальных исследований показывают, что левосимендан может улучшать функционирование правого желудочка за счёт улучшения его сократительной способности и лёгочной вазодилатации.

Возрастает интерес к примненеию при ТЭЛА антагонистов эндотелина и ингибиторов фосфодиэстеразы-5. В экспериментах показано, что анатагонисты эндотелина при массивной ТЭЛА существенно снижают выраженность лёгочной гипертензии. Аналогичные свойствами обладает силденафил.

При ТЭЛА нередки гипоксемия и гипокапния, обычно умеренно выраженные. Открытое овальное окно может усугублять гипоксемию за счёт право-левого шунта. Обычно преодолеть гипоксемию удаётся с помощью оксигенотерапии, ИВЛ требуется редко. Потребность в кислороде можно уменьшить, купируя лихорадку и возбуждение, а также переходя на ИВЛ при существенном увеличении работы дыхания. При переводе на ИВЛ следует избегать отрицательного влияния его на внутригрудную гемодинамику — повышение внутригрудного давления может уменьшать венозный возврат и усугублять правожелудочковую недостаточность у больных с массивной ТЭЛА. Поэтому положительное давление на выдохе следует использовать с осторожностью. Для поддержания в дыхательных путях давления плато в конце вдоха ниже 30 см вод. ст. необходимо использовать небольшой дыхательный объём (приблизительно 6 мл/кг безжировой массы тела) [41].

· Тромболизис

Тромболитическая терапия является методом лечения первой линии у больных с кардиогенным шоком и постоянной артериальной гипотензией, то есть у больныхТЭЛА высокого риска. При этом количество абсолютных противопоказаний весьма ограничено. Так, противопоказания к тромболизису, которые считаются абсолютными при инфаркте миокарда (например, оперативные вмешательства в течение 3-х последних недель или желудочно-кишечное кровотечение давностью менее месяца), для больных жизнеугрожающей ТЭЛА рассматриваются как относительные (см. табл. 24, 25) [41].

Абсолютных противопоказаний к проведению тромболитической терапии только два: сильное внутреннее кровотечение или недавнее спонтанное внутричерепное кровотечение [52].

Таблица 24. Противопоказания к фибринолитической терапии при ОИМ с подъёмом сегмента ST (рекомендации ЕОК 2008) [57].

Таблица 25. Противопоказания к фибринолитической терапии у больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы (Российские рекомендации, ВНОК 2007) [56].

Рутинное использование тромболитиков в группе больных невысокого риска (см. раздел «стратификация риска и прогноз») нецелесообразно, но может применяться в отдельных случаях у больных ТЭЛА среднего риска (то есть при наличии признаков дисфункции правого желудочка и/или маркеров повреждения миокарда) при взвешенной оценке риска кровотечений. В настоящее время проводятся исследования, призванные уточнить подход к тромболитической терапии в этой группе пациентов. Больным ТЭЛА низкого риска тромболитическая терапия не показана.

Тромболитики (стрептокиназа или урокиназа или рекомбинантный тканевой активатор плазминогена) вводятся внутривенно. Способ введения через катетер в лёгочную артерию не имеет преимуществ.

Наиболее явный эффект наблюдается при начале лечения в течение 48 часов с момента проявления симптомов, однако можно проводить тромболизис пациентам, у которых наличие симптомов отмечалось в течение 6–14 дней.

В таблице 26 приведены разрешённые к применению режимы тромболитической терапии стрептокиназой, урокиназой и рекомбинантным тканевым активатором плазминогена (альтеплазой).

Гепарин не следует вводить одновременно со стрептокиназой или урокиназой, однако при инфузии альтеплазы такое сочетание возможно.

Лечение тромболитиками сопряжено с высоким риском кровотечений, особенно при наличии сопутствующих предрасполагающих заболеваний. По обобщённым данным ряда рандомизированных исследований, частота больших кровотечений – внутричерепных кровоизлияний и фатальных кровотечений - составляет 13% и 1, 8%. При использовании неинвазивных методов диагностики ТЭЛА частота тромболитик-ассоциированных кровотечений снижается. По-видимому, именно с этим связано снижение частоты данного осложнения по результатам исследований за последние 10 лет [11, 13, 41, 54].

Таблица 26. Утвержденные режимы тромболитической терапии ТЭЛА [41].

Подробнее.

В ряде рандомизированных исследований показано, что тромболитическая терапия способствует быстрому разрешению тромбоэмболической обструкции и существенно улучшает гемодинамические показатели. Через 72 часа после введения стрептокиназы отмечалось повышение сердечного индекса на 80% и 40% снижение давления в лёгочной артерии. В крупном исследовании (Plasminogen Activator Italian Multicenter Study 2) в конце двухчасового введения 100 мг рекомбинантного тканевого активатора плазминогена (rtPA) на серии ангиограмм отмечалось уменьшение обструкции сосудов на 12% (в группе монотерапии гепарином за тот же период времени изменений не было). Одновременно на 30% снижалось среднее давление в лёгочной артерии и на 15% возрастал сердечный индекс. В одном из крупнейших исследований продемонстрировано существенное умньшение площади правого желудочка в конце диастолы через 3 часа после введения rtPA.

Что касается сравнения разных тромболитиков, то в исследовании USPET инфузии стрептокиназы или урокиназы в течение 12-24 часов были равноэффективны. Введение 100 мг rtPA в течение 2 часов значительно быстрее улучшало гемодинамику и ангиографическую картину по сравнению с действием урокиназы, которую вводили со скоростью 4400 МЕ/кг/ч в течение 12-24 часов, хотя по окончании инфузии урокиназы разница нивелировалась. Точно так же введение rtPA в течение 2 часов значительно лучше влияет на состояние пациента, чем введение стрептокиназы в течение 12 часов (100 тыс. МЕ/ч), однако не отмечалось никакой разницы при введении стрептокиназы в течение 2 часов. В двух исследованиях сравнивалось действие двух режимов введения rtPA: 100 мг в течение 2 часов или 0, 6 мг/кг за 15 минут. Наблюдались незначительные расхождения в результатах, и частота кровотечений была немного выше в первом случае.

Эффект при прямом введении rtPA с помощью катетера в легочную артерию (уменьшенная доза) значительно не отличался от такового при системном внутривенном введении. Введение тромболитиков непосредственно в лёгочную артерию применять не рекомендуется, так как он повышает риск кровотечения в месте прокола.

Неплохие результаты получены также при введении ретеплазы (две инфузии по 10 ЕД в течение 30 минут каждая). Имеются предварительные данные об эффективности тенектеплазы при острой ТЭЛА.

Согласно полученным клиническим данным и данным ЭхоКГ, в течение первых 36 часов приблизительно 92% пациентов чувствительны к проведению тромболизиса. Наиболее явный эффект наблюдается при начале лечения в течение 48 часов с момента проявления симптомов, однако можно проводить тромболизис пациентам, у которых наличие симптомов отмечалось в течение 6–14 дней.

Несмотря на быстрое наступление эффекта, преимущество лечения тромболитиками перед монотерапией гепарином сохраняется только в течение нескольких дней. Спустя неделю ни выраженность обструкции лёгочной артерии, ни степень разрешения правожелудочковой недостаточности при указанных схемах лечения не отличались. Однако лизис тромбоэмбола сохраняет жизнь больным ТЭЛА с развитием гипотонии и шока (ТЭЛА высокого риска).

На самом деле оценить общий эффект тромболизиса на исходы ТЭЛА достаточно сложно. За единственным исключением, в дизайне исследований по оценке эффективности тромболитиков не брались в расчёт клинические конечные точки. При оценке соотношения риск кровотечения/возможная польза от применения тромболитиков необходимо помнить о прогнозе и естественном течении ТЭЛА высокого, среднего и низкого риска. Так, противопоказания к тромболизису, которые считаются абсолютными при инфаркте миокарда (например, оперативные вмешательства в течение 3-х последних недель или желудочно-кишечное кровотечение давностью менее месяца), для больных жизнеугрожающей ТЭЛА рассматриваются как относительные (табл. 24, 25).

· Эмболэктомия из легочных артерий

Первая успешная эмболэктомия из лёгочных артерий была выполнена в 1924 году, за несколько десятилетий до появления медикаментозных методов лечения.

Считается, что эмболэктомия показана больным ТЭЛА:

o Которые нуждаются в сердечно-легочной реанимации.

o При наличии противопоказаний к тромболизису, неэффективности тромболизиса.

o Больным с открытым овальным окном и внутрисердечным тромбозом.

Есть сообщения о проведении эмболэктомии у больных без гипотензии. В критических случаях выиграть время для диагностики и в ожидании хирургического лечения могут помочь методы поддержки сердечно-лёгочной деятельности: аппараты для вспомогательного кровообращения и экстракорпоральная мембранная оксигенация.

В случаях острой ТЭЛА, когда в анамнезе имеются указания на длительную одышку и лёгочную гипертензию, нужно думать о хронической посттромбоэмболической лёгочной гипертензии. Этим больным выполнение эмболэктомии не показано, они нуждаются в проведении эндартериэктомии из лёгочной артерии [41].

Подробнее.

В кардиохирургических центрах эмболэктомия из лёгочной артерии не представляет сложностей. После быстрой индукции наркоза выполняется срединная стернотомия, и налаживается искусственное кровообращение в условиях нормотермии. Если нет внутрисердечных тромбов и открытого овального окна, то пережатия аорты и кардиоплегии следует избегать. Обычно эмболэктомию удаётся выполнить с помощью тупых инструментов через два разреза – главного ствола лёгочной артерии и правой лёгочной артерии. Необходимость в продолжении искусственного кровообращения может сохраняться до восстановления функции правого желудочка. При проведении эмболэктомии после тромболизиса в периоперационном периоде повышен риск кровотечения. Однако выполненный тромболизис не является противопоказанием к эмболэктомии. Однозначного мнения относительно периоперационной установки кава-фильтров (в нижнюю полую вену) нет.

До недавнего времени результаты эмболэктомии из лёгочной артерии нельзя было назвать удовлетворительными – ранняя послеоперационная летальность была высокой. С расширением показаний (операции стали выполняться больным с дисфункцией правого желудочка без признаков шока, т.е. больным ТЭЛА среднего риска) ранняя летальность снизилась до 6-8%.

· Чрескожная катетерная эмболэктомия и фрагментация

У больных ТЭЛА высокого риска катетерную эмболэктомию и фрагментацию тромба в проксимальных отделах легочной артерии можно использовать как альтернативный хирургическому вмешательству метод лечения при наличии абсолютных противопоказаний к проведению тромболизиса или неэффективности последнего.

Чрескожное вмешательство для открытия частично закрытого легочного ствола или основных ветвей легочной артерии в некоторых критических ситуациях у пациентов с ТЭЛА может спасти положение. Несмотря на то, что информация о данной технике ограничена, чрескожную катетерную эмболэктомию можно использовать как альтернативу тромболизису при наличии абсолютных противопоказаний к нему, как дополнительный метод лечения, если тромболизис не улучшил гемодинамику, или как альтернативу хирургическому лечению, если невозможно осуществить немедленный доступ.

Всасывающий эмболэктомический катетер Гринфилда был создан в 1969 году. Он остается единственным прибором, одобренным Управлением по контролю за качеством пищевых продуктов и лекарственных средств США (FDA). Для фрагментации и измельчения тромбов применяют также сердечные катетеры или специально сконструированные катетеры с ротационными или режущими приспособлениями. При использовании современных инструментов отмечаются положительные результаты, однако клинические исследования данного метода лечения не проводились.

Некоторые инструменты вводятся в легочные артерии с помощью катетера диаметром 6–11 F по шкале Шаррьера (1F = 1/3 мм), что требует определенной ловкости, особенно если нужно попасть в правую легочную артерию. Катетеры можно использовать для фрагментации тромбов только в магистральных сосудах: в лёгочном стволе, правой и левой главных лёгочных артериях. Введение катетера в более мелкие ветви чревато их повреждением и перфорацией при малой эффективности.

При успешной фрагментации тромбоэмбола весьма скромные положительные сдвиги на ангиограмме могут проявляться разительным улучшением гемодинамики. Как только отмечаются положительные гемодинамические сдвиги, манипуляцию следует прекратить, невзирая на ангиографические данные.

К осложнениям чрескожных манипуляций относятся: повреждения в месте прокола (обычно доступ осуществляется через бедренную вену), перфорация структур сердца, тампонада и аллергические реакции на контрастное вещество. Кровоток в подвздошных и нижней полой венах можно оценить с помощью ангиографии, эмболия оставшимися тромбами встречается редко [29, 41].

· Антикоагулянтная терапия

O Общие положения

Необходимость в назначении больным ТЭЛА антикоагулянтов не вызывает сомнений с 1960-х годов, когда было показано, что введение нефракционированного гепарина (НФГ) улучшает прогноз. Антикоагулянтную терапию (нефракционированным гепарином, низкомолекулярным гепарином или фондапаринуксом) следует начинать незамедлительно у пациентов с подтвержденным диагнозом ТЭЛА или при высокой клинической вероятности диагноза (до завершения всех диагностические процедур). Цель такого лечения - предотвращение летальных исходов и рецидивирования при допустимом риске геморрагических осложнений.

Быстрое наступление эффекта обеспечивает только парентеральное введение антикоагулянтов: в/в – для нефракционированного гепарина, п/к – для низкомолекулярного гепарина (НМГ) и фондапаринукса.

Предпочтение нефракционированному гепарину (НФГ) следует отдавать у больных с почечной недостаточностью (при клиренсе креатинина менее 30 мл/мин), так как почки не участвуют в выведении НФГ, а также при высоком риске кровотечений (антикоагулянтный эффект НФГ быстро обратим). Не рекомендуется назначение низкомолекулярных гепаринов больным ТЭЛА высокого риска с нестабильной гемодинамикой, так как эта группа пациентов не принимала участия в рандомизированных исследованиях безопасности и эффективности данных препаратов. Во всех остальных случаях острой ТЭЛА нефракционированный гепарин можно заменить на НМГ или фондапаринукс в соответствующей массе тела дозировке без мониторинга выраженности гипокоагуляции.

При назначении нефракционированного или низкомолекулярного гепарина следует постоянно контролировать количество тромбоцитов в связи с риском развития гепарин-индуцированной тромбоцитопении.

Лечение НФГ, НМГ или фондапаринуксом должно продолжаться не менее 5 суток. Согласно данным двух рандомизированных исследований эффективность 5-7 дневного курса терапии НФГ не отличается от 10-14-дневного.

Лечение венозного тромбоэмболизма (ВТЭ) требует длительной антикоагулянтной терапии.

Обычно по завершении курса прямых антикоагулянтов лечение продолжают пероральными антагонистами витамина K (АВК). Согласно данным рандомизированного исследования, частота рецидивов ВТЭ при исходной монотерапии АВК в 3-4 раза превышает аналогичный показатель в группе сочетанного лечения (АВК + гепарин). Антагонисты витамина К (АВК) необходимо назначать как можно раньше, желательно – в тот же день, что гепарин или фондапаринукс. Если на протяжении двух последовательных дней значение МНО находится в пределах 2.0-3.0, парентеральное введение антикоагулянтов следует прекратить [6, 7, 32, 41].