ПРОФИЛАКТИКА. · Вторичная профилактика венозного тромбоэмболизма (длительная антикоагулянтная терапия, установка кава-фильтра)

· Вторичная профилактика венозного тромбоэмболизма (длительная антикоагулянтная терапия, установка кава-фильтра)

O Общие положения

Вторичная профилактика ТЭЛА осуществляется при развившемся флеботромбозе или легочной эмболии. Она является неотъемлемым компонентом лечения ТЭЛА, так как часто больные погибают от рецидива заболевания [33]. В большинстве случаев с этой целью назначают антагонисты витамина К (АВК). Безопасной и эффективной альтернативой им у онкологических больных могут служить низкомолекулярные гепарины (НМГ). Дозу антагонистов витамина К (АВК) подбирают так, чтобы МНО поддерживалось в пределах 2.0-3.0.

На основании ряда исследований сделаны следующие выводы:

§ При ВТЭ продолжительность антикоагулянтной терапии не должна ограничиваться 4–6 неделями.

§ Риск рецидивов по завершении антикоагулянтной терапии, проводимой в течение 6 или 12 месяцев, такой же, как при 3-месячном курсе.

§ При неопределённо долгом лечении антикоагулянтами риск рецидивов ВТЭ снижается на 90%, однако такое преимущество сопровождается повышением риска больших кровотечений.

Кроме риска рецидива при определении длительности антикоагулянтной терапии следует также учитывать и риск развития кровотечений. К факторам риска больших кровотечений относятся:

§ Пожилой возраст (особенно старше 75 лет).

§ Предшествующие желудочно-кишечные кровотечения.

§ Инсульт в анамнезе, не связанный с эмболией в сосуды головного мозга.

§ Хронические заболевания печени или почек.

§ Одновременное лечение антиагрегантами (избегать, если отказ от антикоагулянтов не повлечёт за собой высокий риск осложнений; например, после стентирования коронарных артерий отменять антиагреганты нельзя).

§ Тяжелые острые или хронические заболевания.

§ Неадекватная степень гипокоагуляции.

§ Невозможность обеспечения надлежащего мониторинга антикоагулянтной терапии.

Антагонисты витамина К эффективно предотвращают повторные эпизоды ВТЭ во время лечения, но они не устраняют риск рецидивов после его прекращения. Продолжительность антикоагулянтной терапии для каждого пациента определяется соотношением между риском рецидивов при прекращении лечения и риском развития кровотечений при его продолжении. Лечение антагонистами витамина К требует постоянного контроля МНО, что связано с определенными неудобствами.

Для длительного лечения ТЭЛА в идеале необходимы пероральные антикоагулянты, прием которых не требует контроля и подбора доз. В настоящее время проходят испытание селективный ингибитор тромбина дабигатран и ингибиторы фактора Ха — ривароксабан и апиксабан [41].

В качестве средств вторичной профилактики могут применяться и механические методы (см. раздел «первичная профилактика ВТЭ»). В Кокрановском обзоре 2004 года указано, что использование компрессионных чулок значительно снижает распространенность постфлебитического синдрома у больных с тромбозом проксимальных глубоких вен через 2 года после эпизода.