Определение. Одной из наиболее сложных проблем ургентной хирургии и интенсивной терапии остаётся лечение гнойновоспалительных заболеваний органов брюшной полости и их

Введение

Одной из наиболее сложных проблем ургентной хирургии и интенсивной терапии остаётся лечение гнойновоспалительных заболеваний органов брюшной полости и их осложнений.

В последние годы резко увеличилось число больных с инфицированными формами панкреонекроза, прободением желудочно-кишечного тракта, травматическими повреждениями органов живота, перитонитом различной этиологии. Летальность при этом не имеет четкой тенденции к снижению и колеблется, по данным последних лет, от 19% до 70% (Савельев В.С., Гельфанд Б.Р., Светухин А.М.). Спасение жизни больного в этих случаях зависит от своевременной диагностики и эффективного хирургического вмешательства. Однако любые воспалительные и деструктивные поражения органов брюшной полости являются по своей сути абдоминальным инфекционным заболеванием, нередко приводящим к развитию сепсиса.

Для характеристики тяжёлого гнойно-воспалительного процесса в брюшной полости пользуются термином “абдоминальный сепсис”. Он характеризуется развитием распространенного гнойного перитонита и деструктивных процессов в органах, когда очаг или источник инфекции не может быть ликвидирован или локализован в один этап, в ходе одной операции. Даже после устранения или отграничения источника инфицирования, санации обширной поверхности брюшины и активного дренирования брюшной полости, метаболической и массивной антибактериальной терапии у каждого второго больного в различные сроки послеоперационного периода развиваются некорригируемый инфекционно-токсический шок (ИТШ) и выраженная полиорганная недостаточность (ПОН), при которых летальность достигает 60 – 80% (Б.Р. Гельфанд, В.А. Гологорский, И.А. Ерюхин, 2001).

Необходимо помнить, что абдоминальный сепсис входит в структуру хирургического сепсиса и является отдельной клинической формой по локализации первичного очага инфекции. Ряд авторитетных исследователей оправданно считают целесообразным выделить абдоминальный сепсис, как объединяющий перитонеальную и кишечную формы сепсиса.

Определение

Согласно современным представлениям, абдоминальный сепсис является системной воспалительной реакцией организма в ответ на развитие первоначально деструктивного процесса в органах брюшной полости и/или забрюшинного пространства и характеризуется совокупностью процессов эндотоксикоза и ПОН. (Б.Р. Гельфанд и соавт. 1996).

Такая системная воспалительная реакция определяется составом и вирулентностью наиболее часто идентифицируемых микроорганизмов. Характер ее основных клинических и лабораторных проявлений делает эту реакцию универсальной при определенных нозологических формах неотложной абдоминальной патологии. В большинстве наблюдений практически все реакции опосредованы действием токсинов и медиаторов различной природы. Данные мировой литературы позволяют выделить группу ургентных хирургических заболеваний, при которых наиболее часто доминируют в разнообразных сочетаниях синдромы ПОН и ИТШ, определяющие диагностику, лечение и исход абдоминального сепсиса. В эту группу, целесообразно объединить следующие заболевания:

• вторичный распространенный гнойный перитонит, развивающийся вследствие деструкции полого органа и запущенных форм кишечной непроходимости;
• послеоперационный распространенный перитонит, обусловленный, как правило, несостоятельностью зоны швов и анастомозов;
• гнойно-некротические формы деструктивного панкреатита – инфицированный некроз поджелудочной железы, септическую флегмону забрюшинной клетчатки, вторичный гнойный панкреатогенный перитонит, абсцессы различной локализации.

Не следует отождествлять абдоминальный сепсис и перитонит. Так как перитонит, даже распространённый, это не всегда абдоминальный сепсис. Чтобы ССВР можно было квалифицировать как абдоминальный сепсис, необходимо наличие двух признаков. Прежде всего, это качество и характер ответной реакции организма. Кроме того, очень важно предложение М.И. Кузина - учитывать не только стадию, но и степень компенсации функций органов и систем и выделять стадии: компенсированную, субкомпенсированную (при поражении 1-2) органов и декомпенсированную (при поражении 3 органов и более), протекающую с полиорганной недостаточностью.

Основные вопросы этиологии и патогенеза абдоминального сепсиса

Комплексные исследования, проведенные по изучению этиологии указанных нозологических форм АС, показали, что исходный спектр микрофлоры перитонеального экссудата характеризуется стабильным единообразием и преобладанием высоковирулентных грамотрицательных микроорганизмов (табл. 2).