Всем пациентам, требующим вазопрессоров, надо поставить артериальный катетер, и чем скорее, тем лучше (если это позволяют возможности ЛПУ).

Степень Е.

Обоснование. При шоковом состоянии измерение артериального давления манжеткой обычно неточное, а вот артериальный катетер обеспечивает более точное и воспроизводимое измерение артериального давления. Мониторинг позволяет анализировать давление от одного сокращения сердца к другому, так что решения по лечению можно делать немедленно. Введение артериального катетера в приемном отделении обычно или невозможно, или практически затруднительно. Важно предвидеть возможные осложнения катетеризации, в том числе кровотечение и повреждение артерий.

5. Возможно назначение вазопрессина пациентам с рефрактерным шоком, при отсутствии реакции на инфузию и высокодозовые вазопрессоры. Клинические испытания еще не окончены, поэтому пока его не рекомендуют в качестве как агента первой линии для замены норадреналина или дофамина. Если его применяют у взрослых, его следует назначать с темпом инфузии 0.01-0.04 ед/мин. Он может понижать ударный объем.

Обоснование. Низкие дозы вазопрессина могут эффективно повышать артериальное давление пациентам, рефрактерным к другим вазопрессорам, хотя данные по клин исходам недоступны. В отличие от дофамина и адреналина, вазопрессин является прямым вазоконстриктором, без инотропного или хронотропного эффектов, что может приводить к сокращению сердечного выброса и гепатоспланического кровотока. Большинство опубликованных сообщений исключали из группы вазопрессина пациентов, у которых сердечный индекс был менее 2 или 2.5 л/мин*кв.м, его следует назначать с предосторожностью пациентов с сердечной дисфункцией. Исследования показывают, что концентрация вазопрессина в раннем септическом шоке повышена, однако со временем снижается до нормы у большинства пациентов между 24 и 48 часами (33). Это называется " относительный дефицит вазопрессина", так как в условиях гипотензии ожидается повышенная концентрация вазопрессина. Значимость этой находки неизвестна. Дозы вазопрессина более 0.04ед/мин ассоциировались с ишемией миокарда, значительным снижением сердечного выброса и остановкой сердца.

G. ИНОТРОПНАЯ ТЕРАПИЯ.

1. У пациентов с низким сердечным выбросом несмотря на адекватную инфузионную терапию добутамин может применяться для повышения сердечного выброса. Если он используется при низком артериальном давлении, его следует комбинировать с вазопрессором.

Степень Е.

Обоснование. Добутамин является инотропным агентом первого выбора для пациентом с низким сердечным выбросом или при подозрении на него несмотря на адекватное давление заполнения левого желудочка (или клинических признаках адекватного восполнения жидкости) и при соответствующем среднем артериальном давлении. В отсутствие измерения сердечного выброса, пациенты с гипотензией при тяжелом сепсисе могут иметь низкий, нормальный или повышенный сердечный выброс. Следовательно рекомендуется комбинированное лечение интроп/вазопрессор, как например норадреналин или дофамин. Когда есть возможность измерения сердечного выброса, кроме давления крови, вазопрессор, например норадреналин и инотропный агент (напр., добутамин), могут применяться раздельно, для достижения специфического уровня среднего артериального давления и сердечного выброса.