S. Педиатрия.

1. Механическая вентиляция. Вследствие низкой функциональной остаточной емкости, малые дети и новорожденные с тяжелым сепсисом могут потребовать ранней интубации (109). Принципы стратегии защиты легкого применимы к детям так же как к взрослым. У недоношенных дополнительное внимание должно уделяться возможной гипероксемии во избежание ретинопатии.

2. Жидкости. Внутривенный доступ для жидкостной реанимации и инфузии интропов/вазопрессоров сложнее у детей, чем у взрослых. Американская Ассоциация Кардиологов разработала клин руководство по жизнеподдержанию в педиатрии по установлению сосудистого доступа (110). На основе ряда исследований принято, что агрессивная жидкостная поддержка кристаллоидами или коллоидами имеет основное значение для выживания детей с септическим шоком. Только одно РКИ сравнивало применение коллоидов и кристаллоидов (декстраны, желатин, лактат Рингера, физ раствор) у детей с шоком от Денге. Все выживали независимо от применяемой жидкости, однако дольше всего восстанавливались дети с лактатом Рингера. Среди пациентов с малым пульсовым давлением было предположение, что коллоиды восстанавливали пульсовое давление лучше коллоидов. Инфузию жидкости лучше всего начинать болюсами 20мл/кг в течение 5-10 минут, титруя по контролю за сердечным выбросам, в том числе пульс, диурез, заполнение капилляров и уровень сознания. У детей обычно давление крови меньше, чем у взрослых, они могут предотвратить его падение путем вазоконстрикции и учащения пульса. Следовательно само по себе кровяное давление не является надежным показателем для оценки качества реанимации. Однако если гипотензия уже есть, сердечно сосудистый коллапс может наступить очень быстро. Гепатомегалия развивается при перегрузке жидкостью, может быть полезным признаком адекватности жидкостной реанимации. Обычно имеется большой дефицит объема жидкости, и первоначальное возмещение обычнотребует 40-60мл на килограмм, однако может быть и куда большим (112-114).

3. Вазопрессоры/Инотропы (Должны назначаться только после соответствующего восстановления объема). Дети с тяжелым сепсисом могут поступать с низким сердечным выбросом и высоким системным сосудистым сопротивлением, высоким сердечным выбросом и низким системным сосудистым сопротивлением, или низким сердечным выбросом и низким системным сосудистым сопротивлением. В зависимости от ситуации инотропная терапия должна начинаться при шоке, рефрактерном к введению жидкости, изолированно или комбинацией с вазодилататорами или вазопрессорами. Допамин является препаратом первого выбора для сосудистой поддержки в педиатрии при гипотензии, рефрактерной к жидкостной реанимации. Выбор вазоактивного агента определяется по клиническим данным. Рефрактерный к допамину шок можно обратить при помощи адреналина или норадреналина (114). Педиатрические пациенты с низким сердечным выбором могут получить пользу от добутамина. Использование вазодилататоров может обратить шок у педиатрических пациентов в состоянии гемодинамической неустойчивости с высоким периферическим сопротивлением, несмотря на жидкостную реанимацию и инотропную поддержку (114, 115). Нитровазодилататоры с очень короткой полужизнью (нитропруссид или нитроглицерин) используются в качестве первой линии для детей с низким сердечным выбросом, который не поддается адреналину и при повышенном системном сосудистом сопротивлении. Ингаляционный оксид азота уменьшает потребность доношенных новорожденных в экстракорпоральной мембранной оксигенации (ЭКМО), при персистирующей гипертензии малого круга и сепсисе по данным РКИ (116). Когда педиатрические пациенты сохраняют низкий сердечный выброс при нормальном давлении крови и при высоком сосудистом сопротивлении, тогда настоятельно рекомендуется принять во внимание ингибиторы фосфодиестеразы (117-119). Пентоксифиллин (не доступен в США) улучшает исходы у недоношенных новорожденных с сепсисом при назначении на протяжении 6 часов на день на протяжении 5 дней по данным РКИ (120).

4. Цели лечения. Цель лечения это заполнение капилляров < 2 сек., нормальный пульс без дефицита пульса, теплые конечности, выход мочи > 1мл/кг.час, нормальный уровень сознания, понижение лактата и повышение дефицита оснований, сатурация кислородом центральной венозной крови из верхней полой вены или смешанной > 70%. При оценке приемлемого сердечного выброса у детей с системной артериальной гипоксемией, например при синюшных врожденных пороках или тяжелых легочных заболеваниях, лучшим маркером является артериально-венозная разница по кислороду, а не сатурация гемоглобина кислородом. Оптимизация преднагрузки оптимизирует и сердечный индекс. Как уже указывалось выше, само по себе артериальное давление не является целью реанимации. Если применяется катетер в легочной артерии, целью лечения будет сердечный индекс > 3.3 и < 6.0 л/мин.кв.м при нормальном перфузионном давлении (среднее артериальное давление/центральное венозное давление) для соответствующего возраста.